1、当归拈痛汤加减方治疗湿热内蕴型慢性尿酸性肾病临床观察 肖敬玲 刘香红 北京市密云区中医医院肾内科 摘 要： 目的 观察当归拈痛汤加减方治疗湿热内蕴型慢性尿酸性肾病的临床疗效。方法 将 52 例湿热内蕴型慢性尿酸性肾病患者随机分为 2 组。对照组 26 例予苯溴马隆胶囊口服治疗, 治疗组 26 例在对照组治疗的基础上加服当归拈痛汤加减方治疗, 2 组疗程均为 2 周。比较 2 组治疗前后肾功能指标血肌酐、血尿素氮、24 h 尿蛋白定量、血 2微球蛋白及血尿酸变化情况, 统计 2 组临床疗效。结果 治疗组总有效率 100%, 对照组总有效率 88.5%, 治疗组临床疗效优于对照组 (P115mol
2、/L 且血尿酸/血肌酐2.5;尿常规检查蛋白1个“+”, 或 24 h 尿蛋白定量150 mg, 尿红细胞3 个/HP, 尿白细胞5 个/HP;尿沉渣检查可有尿酸结晶、血尿 (肉眼或镜下) 和脓尿;B 超或输尿管造影发现肾结石。同时需排除泌尿系感染及肿瘤等其他疾病。1.1.2 中医诊断标准根据中华中医药学会肾病分会 2008 年制订的尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定 (试行方案) 6中中医证候诊断标准拟定湿热内蕴证的辨证标准。主症:关节灼热红肿, 四肢沉重, 颜面或下肢水肿。次症:咽喉肿痛, 皮肤疖肿、疮疡, 局部红肿疼痛, 关节痛风石形成, 小便涩痛不利或黄赤、灼热, 大便秘结或黏滞不爽
3、。舌脉:舌红, 苔黄腻, 脉滑数或濡数。1.1.3 纳入标准符合上述中、西诊断标准者;年龄 2065 岁;临床无急性发作症状或痛风性关节炎非发作期;有肾功能不全者, 肾小球率过滤30 m L/min;入组前 1 周未使用过治疗本病的其他药物;患者知情同意并签署知情同意书。1.1.4 排除标准急性、继发性高尿酸血症患者;妊娠或哺乳期妇女;尿路梗阻者;合并严重心、肝、肾和造血系统等原发性疾病或精神病患者;对本研究治疗方案过敏者;未按规定用药而影响疗效判断者。1.2 一般资料选择 2015-022016-10 我院肾病科门诊符合病例选择标准的患者 52 例, 采用随机数字表法分为 2 组。治疗组 2
4、6 例, 男 21 例, 女 5 例;年龄最大 60 岁, 最小 22 岁, 平均 (37.779.28) 岁;病程 310 年, 平均 (4.852.0) 年。对照组 26 例, 男 22 例, 女 4 例;年龄最大 65 岁, 最小 20 岁, 平均 (37.049.80) 岁;病程 212 年, 平均 (4.962.66) 年。2 组一般资料比较差异无统计学意义 (P0.05) , 具有可比性。1.3 治疗方法2 组患者在治疗期间禁止饮酒, 多饮水 (每日 2 000 m L 以上) , 不摄入高嘌呤食物, 注意休息及积极治疗原发疾病。1.3.1 对照组予苯溴马隆胶囊 (昆山龙灯瑞迪制药
5、有限公司, 国药准字 H20010790) 50 mg, 每日 1 次口服。尿 p H20%;24 h 尿蛋白定量减少40%或尿常规检查蛋白减少 2 个“+”;尿沉渣红细胞计数减少40%或尿常规红细胞减少3 个/HP 或 2 个“+”。有效:临床症状、体征均有好转;血肌酐、血尿素氮较治疗前下降20%, 10%, 535.5mol/L 时, 人群新发肾病的风险增加 3 倍8。纠正高尿酸血症可以显著减少蛋白尿, 延缓肾脏病的进展9。现代医学对慢性尿酸性肾病的治疗主要为应用降尿酸药物, 碱化尿液, 促进尿酸排泄, 应用肾功能保护药。但多数降尿酸药物副作用较大, 对患者肾功能有一定要求。苯溴马隆是治疗
6、高尿酸血症的常用药, 主要通过抑制肾小管对尿酸的再吸收促进尿酸从尿中排泄, 从而降低血尿酸的浓度, 临床不良反应较少, 肾小球率过滤30 m L/min 者可应用。临床报道显示, 苯溴马隆与别嘌呤醇降低血尿酸的疗效无显著差异, 但不良反应发生率明显低于别嘌呤醇10。与苯溴马隆同为促尿酸排泄的药物丙磺舒因副作用较大, 现临床应用较少。新型抑制尿酸合成的药物非布索坦心血管不良事件的发生率较别嘌呤醇虽无统计学意义11, 但相关临床研究较少, 还需进一步临床观察。目前, 市场销售的促进尿酸分解的药物拉布立酶、普瑞凯希等均为低等生物的尿酸酶, 免疫原性高, 价格昂贵, 临床应用受限12。中医学虽无慢性尿
7、酸性肾病的病名记载, 但根据其病因和临床表现, 多归属于腰痛、淋证、尿血、水肿、虚劳、关格等范畴。现代人饮食失于节制, 嗜食肥甘厚味、生猛海鲜, 饮酒过度, 损伤脾胃, 或先天禀赋不足, 脾胃虚弱, 导致脾胃升清降浊失司, 脾虚生湿, 湿邪蕴久化热, 瘀阻脉络, 阻遏气机, 水行不畅, 故而四肢沉重、水肿;湿热下注, 则关节红肿热痛;湿热相搏, 则可见皮肤疖肿、疮疡、咽喉肿痛;湿郁热蒸, 津液不足, 则大便秘结、小便黄赤热痛, 湿邪重浊黏腻, 故亦可见大便黏滞不爽。治宜清利湿热。当归拈痛汤出自金张元素医学启源, 主治病机为湿热内蕴的疾病。本方药味虽多, 然而制方严谨, 兼顾全面。清张璐在张氏医
8、通中盛赞该方为“湿热疼肿之圣方”。方中羌活苦、辛, 苦燥胜湿, 辛散祛风;茵陈清热利湿, 与羌活同为君药。防风、升麻、葛根解表疏风, 升发脾胃清阳以化湿。当归辛、温, 为血中气药, 可养血活血。治湿不利小便, 非其治也, 猪苓、泽泻利水渗湿消肿, 又能清泄肾、膀胱下焦湿热。在原方基础上加用大量土茯苓, 以增强淡渗利湿的作用, 使湿热从小便出。黄芩、苦参清热燥湿。白术苦甘性温, 和中除湿。苍术体轻浮, 气力雄壮, 能祛皮肤腠理之湿。党参健脾益气养血, 扶正祛邪, 且可使诸药燥利而不伤气血。知母清热燥湿, 兼能使辛散而不耗阴津。使以甘草, 调和药性而益脾胃。方中应用羌活、防风、升麻、葛根 4 味风
9、药, 以风胜湿。风药开泄善行, 浅能达表皮, 深能入经脉, 为除湿之佳品。综合全方, “祛风胜湿而不忘和血”, “苦寒渗利而不伤脾胃”, “祛邪而不伤正”, 清热利湿、健脾燥湿、淡渗利湿同用, 上下分消, 使湿气得以宣通。动物实验研究表明, 当归拈痛汤及其拆方有降低高尿酸血症小鼠血尿酸水平和抗炎作用, 并有增加尿酸排出的趋势13-14;土茯苓对高尿酸症小鼠肾功能有保护作用, 能显著降低血肌酐、尿素氮水平15。慢性尿酸性肾病主要为肾小管和肾间质病变, 临床主要表现为慢性高尿酸血症、夜尿增多、轻中度蛋白尿、肾功能不全等, 血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血 2微球蛋白、24 h 尿蛋白定量水平变化能够很
10、好地反映慢性尿酸性肾病病情的变化及严重程度。本研究结果显示, 对照组部分患者 (3 例无效) 应用苯溴马隆治疗效果不理想, 而治疗组加用当归拈痛汤加减方总有效率达 100%, 提高了疗效, 降低患者血尿酸水平、改善肾功能、减少蛋白尿的效果也优于对照组 (P0.05) , 治疗中未发现不良反应, 有进一步临床研究和推广的价值。参考文献1李静, 李雨璘, 黄艳.高尿酸血症的流行病学研究J.中国心血管杂志, 2010, 5 (6) :415-417. 2朱辟疆, 刁金囡.尿酸性肾病的中西医研究和治疗进展J.中国中西医结合肾病杂志, 2015, 16 (1) :74-77. 3Johnson RJ,
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