1、循证护理在低位直肠癌保肛术后并发症预防与护理中的应用 循证护理（evidence-basednursing，EBN）是近年来护理领域兴起的新观念和新思维，以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对病人实施最佳护理1。为减少低位直肠癌保肛术后并发症的发生及发生并发症后能得到及时有效的治疗，我科在制定实施预防与护理措施过程中运用循证护理方法，取得良好效果，报道如下。 1 资料和方法 1.1 临床资料：收集2005年11月2006年12月的104例低位直肠癌保肛术的病人，其中男61例，女43例，年龄3278岁，平均53.9岁。肿瘤直径2.08.0 cm，中位值4.0 cm
2、；距肛缘距离4.0 cm 12例，5.0 cm10例，6.0 cm 30例，7.0 cm 43例，8.0 cm 9例，术后病理学提示所有病例切缘均为阴性。 1.2 方法与步骤 1.2.1 提出护理问题：根据临床经验及通过动态搜查的实证，结合病人的个体差异，提出需要解决的问题：低位直肠癌保肛术后并发症发生的相关因素，如何预防与护理。 1.2.2 寻找循证支持：中国期刊网查阅检索有关低位直肠癌保肛术手术进展，及术后并发症发生的相关因素、治疗、预防与护理，对资料进行分析，结合我科现有临床护理经验，制定和实施低位直肠癌保肛术后并发症的预防与护理措施。 2 应用 2.1 吻合口漏的预防与护理 2.1.1
3、 循证：吻合口漏一般发生在术后14天以内，48天最常见，9天后发生者多见于放化疗后，肝肾功能差的病人及老年病人。国内文献报道吻合口漏的发生率在2.5%9.3%，吻合口漏的发生与抗肿瘤治疗的方法、病人情况、吻合口位置及手术操作有关2，还与术前肠道准备不充分，盆腔引流不畅或引流管放置位置不正确有关。 2.1.2 预防与护理：（1）严格、认真地术前准备。补充营养，改善病人一般状况,包括纠正贫血和营养不良，积极控制并发疾病(如糖尿病、高血压等)，择期直肠手术准备肠道应该适宜而不过度，无梗阻病人术前口服抗生素3天，清洁洗肠、或全肠道灌洗，梗阻病人术中充分肠道灌洗。（2）心理护理。直肠癌病人大多存在不同程
4、度的心理障碍，表现为悲观、焦虑、恐惧等心理反应，根据病人心理反应类型，将病情向病人及其家属作较详细的介绍，让他们对疾病有正确的认识，主动配合各项治疗措施的实施。（3）术后严密观察生命体征变化及腹部体征，监测体温4次/天，听诊肠鸣音3次/天。在肠蠕动恢复前单纯依靠体温升高不能明确诊断吻合口漏，必须同时观察腹部疼痛、压痛、反跳痛等情况，按时查血常规，必要时行B超检查。吻合口漏的主要临床表现是术后持续发热或体温正常后又突然升高，抗生素治疗无效，引流管内有气体或粪样物流出。（3）保持胃肠减压管通畅，并妥善固定骶前引流管，防止堵塞，扭曲，受压，定时挤压，保持通畅，记录引流液的量和性状，及时更换引流袋，以
5、防逆行引流引起感染。早期、及时发现亚临床漏极为重要，术后早期引流液过少，提示引流不畅，56天后骶前引流管中出现暗红色絮状物，要高度怀疑盆腔感染和吻合口漏的可能。 2.2 术后出血的预防与护理 2.2.1 循证：术后出血分吻合口出血和吻合口外直肠肛管出血，原因为吻合器吻合不严密致黏膜下出血，术中止血不彻底，结扎线脱落，及肝、脾、肾撕裂损伤出血或全身凝血功能机制异常等3。 2.2.2 预防与护理：吻合口出血表现为引流管内引出全血和（或）肛门口流血；吻合口外直肠肛管出血表现为术后即刻出现便血，量大小不等4。不论是何种出血，需注意有无便血，肛门口流血及引流管引流情况；注意生命体征、末梢循环、尿量的变化
6、。术后从引流管内不断有大量鲜红色血性液体流出，或引流物中血性液体突然增高，即提示有活动性出血。但如果是肠腔内出血（多为吻合口出血），血则积在肠腔内，引流管中可无血液，所以，即使引流物中无血性液体，只要病人出现烦躁不安，心慌，脉压差变小，血压不稳或下降，脉搏细速，尿量少等失血性表现时即应警惕有出血。如有早期休克症状，立即报告医生，建立静脉通路快速输液，根据医嘱使用止血剂，输血，必要时做好再次手术的准备。 2.3 吻合口狭窄的预防与护理 2.3.1 循证：吻合口狭窄究其原因大致为吻合口漏造成吻合口周围慢性炎症，愈合后产生的瘢痕挛缩引起吻合口狭窄。引起吻合口狭窄的其它原因大致还有：（1）吻合口周围组
7、织清除不够，夹在吻合口内，形成瘢痕引起吻合口狭窄；（2）术后饮食恢复过迟，大便不成形不能形成肠腔内固有压力；（3）超低位吻合后，肛管括约肌张力过大；（4）病人本身肠管细；（5）吻合口纤维组织的过度增生。 2.3.2 预防与护理：多数病人轻度狭窄不会出现排便困难的症状，如果吻合口严重狭窄，则会产生肛门坠胀、排便不尽、排便困难、甚至导致肠梗阻。预防与护理措施包括：（1）预防吻合口漏发生。（2）饮食调节，保持成形软便，养成每日定时排便的习惯，预防便秘，必要时给予缓泻剂，达到饮食扩肛。拔胃管后23天进流质，逐渐过渡，即水、无渣流质（米汤、蔬菜汤、瘦肉汤、鱼汤），56天进半流质，即少渣、低纤维半流质（稀
8、饭、番茄蛋汤、蒸鸡蛋），2周后进软食，普食，选择高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食5。（3）减轻吻合口张力。术后7天内避免取端坐位，指导病人避免增加腹压的动作，如用力咳嗽，打喷嚏，用力解大便等。有吻合口狭窄者术后周即开始每日扩肛23次，手指扩肛常是最简单且有效的治疗方法。 2.4 RVF的预防与护理 2.4.1 循证：直肠阴道瘘（RVF）是一种位于直肠与阴道间，由上皮组织构成的不正常通道。文献报道直肠癌术后RVF发生率为0.19% 9.19%。由医源性因素以及病人因素（如肿瘤位置，分期，侵犯范围等）造成，而前者更为重要。直肠癌根治术中低位吻合引发的直接损伤，联合脏器切除，盆腔放疗，感染，吻合
9、口漏，都会造成RVF的发生6。炎症性肠病，吻合口狭窄，既往慢性盆腔炎或盆腔手术史，产伤史等，也将增加发生RVF的风险。 2.4.2 预防与护理：RVF早期常主诉阴道有少量粪样液体流出，继而有气体或粪便排出，预防低位直肠癌术后RVF的要点在于：（1）术前详细了解既往盆腔手术史、放疗病史等。（2）术后低渣饮食，肠外营养，使用12周广谱抗生素等，并予局部治疗，阴道局部冲洗，坐浴等。（3）合理放置引流管并保持引流通畅，预防吻合口漏、脓肿形成等，对预防RVF也有重要意义。 3 结果 经过1年多的实践，我科低位直肠癌保肛术患者的术后并发症的发生率令人满意，本组104例患者术后发生吻合口漏3例（2.9%），
10、分别出现在术后3天，5天，7天，2例经保守治疗后痊愈，1例行近端结肠双腔造口术后痊愈；吻合口出血3例(2.9%)，分别出现在术后1天，3天，3天，经对症处理后痊愈；RVF 2例(4.7%)，分别出现在术后7天和24天，前1例(全子宫切除后绝经4年)改行横结肠造口，另1例(临近绝经期)行RVF修补术后痊愈；无吻合口狭窄发生。 4 讨论 随着双吻合的技术和理论的成熟，普及度的提高，直肠全系膜切除概念的提出和应用，病人经济条件的改善，低位直肠癌保肛手术的比例大大提高，而术后并发症吻合口漏、出血、吻合口狭窄、RVF等的预防与护理，也是我们面临的一个重要问题，积极的预防是减少并发症发生的最简单有效的方法
11、。我们运用EBN方法，收集低位直肠癌保肛术手术进展，术后并发症的相关因素及治疗方法，制定并实施低位直肠癌保肛术后并发症的预防与护理措施。该模式将科研结果与临床实践相结合，弥补了传统护理的不足，改变了临床护理凭经验和直觉的习惯及行为，提高临床护理的科学性和有效性，有效减少术后并发症的发生，并能使术后并发症得到及时有效的治疗，对提高病人术后生活质量有重要的临床意义。在寻求和运用证据的过程中，护理人员集中系统地了解专科信息和发展动态，有效地提高了专科护士的业务水平。有据可依的护理方法，在病人法律意识日益增强、法律日益完善的今天，是维护护理人员自身合法权益的有力证据。 参考文献： 1 蔡 红.循证护理
12、对临床护理的挑战及进展J.护理与研究，2004，18(6)：954. 2 孙栋森，王 军，王敬东，等.直肠癌双吻合器保肛术后局部并发症的预防和治疗J.齐鲁医学杂志，2006，21(6)：488. 3 徐惠绵. 低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策J.中国实用外科杂志，2005，25（3)：141. 4 邱辉忠.双吻合技术在低位直肠肿瘤手术中的应用J.中国实用外科杂志，2005，25(3):139. 5 李玉红，张丽红.低位直肠癌切除术后吻合口漏原因分析及护理J.护理学杂志，2004，19(8):25. 6 顾 晋，王 林.低位直肠癌术后直肠阴道瘘的诊断和治疗J.中华外科杂志，2006，44(23)：1587. 收稿日期：2007-09-12第 7 页 共 7 页
