1、奈西立肽联合托伐普坦治疗难治性心力衰竭的疗效观察 庞海燕 周丽 赵月娟 周海雁 华北制药集团有限责任公司职工医院 摘 要： 目的 探讨奈西立肽联合托伐普坦治疗难治性心力衰竭疗效及安全性。方法 难治性心力衰竭患者 60 例随机分为对照组和观察组, 每组 30 例。对照组采用托伐普坦治疗, 观察组在对照组此基础上给予奈西立肽治疗。比较 2 组治疗后临床症状评分, 各项实验室指标包括 24 h 尿量, 肌酐、血钾、血钠、NT-pro-BNP, 以及心功能 (收缩压、舒张压、心率) , 评定 2 组治疗效果。结果 观察组肺部啰音、下肢水肿、呼吸困难情况评分明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P0.5
2、50.60;超声心动图测定心室收缩末内径明显扩大, LVEF 低于 35%;血清钠持续低于 130 mmol/L, 伴肾功能损害, 血去甲肾上腺素持续增高;心脏指数持续低于 2.0 Lminm;排除有糖尿病、其他循环系统疾病者。2 组患者在性别比、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义 (P0.05) 。1.2 纳入与排除标准1.2.1 纳入标准:所有患者签署知情同意书并经本院伦理委员会批准。入院时美国纽约心功能分级级, 经过一系列常规处理后 (常规强心、利尿、降压等对症治疗) 出现明显呼吸困难、肺部湿啰音、凹陷性水肿等心力衰竭症状。1.2.2 排除标准:(1) 伴有严重脏器疾病、精神疾病及内分
3、泌疾病者; (2) 临床资料不完整者; (3) 由于严重感染、甲状腺功能亢进及贫血所致的心力衰竭患者; (4) 临床诊断标准不符合难治性心力衰竭者。1.3 治疗方法1.3.1 对照组:对照组给予托伐普坦 (浙江大冢制药有限公司生产, 国药准字 H20110115) 治疗, 起始剂量 15 mg, 1 次/d, 餐前餐后服药均可。服药至少 24 h 以后, 将服用剂量增加到 30 mg, 1 次/d。第 3 天增加至 45 mg, 维持服用 7 d。1.3.2 研究组:研究组在对照组的治疗基础上联合给予奈西立肽 (成都市凯捷生物医药科技发展有限公司) 治疗, 0.0075gkgmin, 静脉持续
4、微量泵泵入, 连续治疗37 d。托伐普坦, 每日晨起口服 7.50 mg, 待患者出院后减量, 每日晨起口服3.75 mg。1.4 观察项目(1) 观察 2 组难治性心力衰竭患者临床症状体征改善情况。 (2) 观察 2 组难治性心力衰竭患者 24 h 尿量, 肌酐、血钾、血钠、NT-pro-BNP、LVEF 水平。 (3) 观察 2 组难治性心力衰竭患者对照组后心功能指标情况 (收缩压、舒张压及心率) 。 (4) 观察 2 组难治性心力衰竭患者治疗效果 (显效:患者经观察组, 临床症状均完全消失, 且肺功能指标恢复正常水平, 血压维持正常且心率在正常水平内;有效:患者经观察组, 临床症状得到明
5、显的改善, 肺功能指标基本恢复正常水平, 血压基本为正常水平且心率基本达到正常。无效:患者经观察组, 上述情况均未发生任何改变或发生加重的情况) , 总有效率= (显效+有效) /总例数100%。 (5) 观察 2 组难治性心力衰竭患者不良反应发生情况 (口干、恶心呕吐、头晕) 。 (6) 判定标准:采用 4 分度方法评价肺部啰音、下肢水肿、呼吸困难情况。无呼吸困难评 1 分, 偶尔评 2 分, 经常评 3 分, 持续评 4 分;无啰音评 1 分, 仅肺底部有评 2 分, 底部至 50%肺炎有评 3 分, 超过 50%肺叶有评 4分;无下肢水肿评 1 分, 轻度 2 分, 中度 3 分, 明显
6、水肿 4 分。1.5 统计学分析应用 SPSS 20.0 统计软件, 计量资料以s 表示, 采用 t 检验, 计数资料采用 检验, P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 2 组患者症状改善情况比较观察组肺部啰音、下肢水肿、呼吸困难情况评分明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P0.05) 。见表 1。表 1 2 组患者对照组后症状改善情况比较 下载原表 2.2 2 组患者各项指标比较观察组 24 h 尿量, 肌酐、血钾、血钠、NT-pro-BNP 水平明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P0.05) 。见表 2。表 2 2 组患者各项指标比较 下载原表 2.3 2 组治疗后心功能比
7、较观察组患者血压水平及心率明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P0.05) 。见表 3。表 3 2 治疗后心功能指标比较 下载原表 2.4 2 组对比治疗效果观察组难治性心力衰竭患者治疗总有效率为 98.33% (显效 48 例, 占比 80.00%;有效 11 例, 占比 17.33%;无效 1 例, 占比 1.67%) , 均优于对照组总有效率为81.67% (显效 39 例, 占比 65.00%;有效 10 例, 占比 16.67%;无效 1 例, 占比18.33%) 。总有效率比较, 差异有统计学意义 (P0.05) 。如表 4。表 4 2 组疗效比较 下载原表 2.5 2 组不良反
8、应发生情况比较观察组不良反应发生率为 3.33%, 均优于对照组 20.0%, 差异有统计学意义 (P0.05) 。见表 5。表 5 2 组不良反应发生率比较 下载原表 3 讨论老年人群由于存在身体体质下降、反射神经逐渐衰弱、身体存在多种疾病、血液流动较慢等问题, 使得老人在难治性心衰的治疗比较复杂, 而且在临床上也较少将老年人列入研究的群体当中。为了有效需要提高治疗的效果, 需要在治疗中进行控制心衰症状以及循环容量, 并且也要对患者服药之后出现的不良反应加以注意7,8。利尿药进行治疗心衰的重要药物, 其作用机制为可以使肾增加对水和溶质的吸收, 而降低患者在出现心衰的时候体内的水、钠潴留。并且
9、具有有效减少血液的回流, 减少患者肺当中的淤血, 提高心肺功能, 缓解缓心腔扩大的作用。而托伐普坦则是一种新型的利尿药, 在临床上常常被用于治疗难治性心衰, 可以有效改善远期或者近期的预后, 促进患者的早日康复9-11。部分心衰患者虽经对症支持治疗, 但休息时仍有症状, 病情无法缓解, 须长期、反复住院, 即为难治性心衰或顽固性心力衰竭12,13。在作该诊断前, 必须确定诊断的正确性, 有无其他参与作用的因素, 治疗措施是否恰当等。难治性心力衰竭常需要持续静脉给药和 (或) 特殊非药物治疗14,15。此外, 还需采用改善心肌顺应性、应用心脏机械辅助装置及反复住院、等待心脏移植、不能安全出院,
10、以此控制心力衰竭者, 也包括部分 NYHA级心功患者, 预后极差15,16。托伐普坦片采用口服的方式进行服用后, 易导致患者血浆内的钠离子浓度出现明显升高现象, 可有效增强患者肾脏处理水的能力, 有利于将人体内多余的水分从尿液进行排出17。托伐普坦片为临床上常用的 2 型加压素受体拮抗剂药物, 对 c AMP 生成和聚积具有一定的抑制作用。临床上将药物用于多种 PKD 动物模型研究中发现, 托伐普坦片效果十分显著, 且安全性较高。由于该药物安全性较高, 因此, 可将该药物应用于一系列综合征中, 如肝硬化、抗利尿激素分泌异常综合征或等容性、高容性低钠血症伴心力衰竭等疾病中, 可取得十分显著的疗效
11、。奈西立肽是一种具有血管扩张作用的重组 B 型利钠肽18。独立的小规模研究结果显示用药 3 h 内可降低肺毛细血管楔压和缓解呼吸困难。基于上述结果, 美国食品药品管理局 (FDA) 于 2001 年批准该药用于急性心衰患者。该药物能与患者内皮细胞上的鸟苷酸环化酶及血管平滑肌受体进行结合, 使患者细胞内的 c GMP 的含量大大增加, 且 c GMP 作为第二信使使动静脉扩张19。该药物能对人体动脉及静脉舒张情况采用内皮素或 -肾上腺素受体激动剂进行处理。且该药物能够有效降低心衰患者肺毛细血管嵌楔压和动脉压力。虽然该药物具有一定的疗效, 但需注意的是, 使用该药物应掌握好使用剂量, 根据美国专业
12、医学家及临床经验证实, 该药物的首次使用剂量应为 0.2g/kg 负荷剂量+0.01gkgmin 静脉滴注, 若持续用药时间超过 24 h, 应连续治疗 7 d。根据美国心力衰竭学会的建议, 应在以下情况中选择静脉注射负荷剂量, 即0.2g/kg20。 (1) 当患者症状性低血压不存在的情况下。 (2) 应用于伴有严重心力衰竭患者, 且使用过标准口服药物及利尿剂者。 (3) 患者伴有静息呼吸困难者。在以下情况中禁止使用负荷剂量药物: (1) 患者在静脉输入其他扩血管药物。 (2) 患者用药前收缩压在 110 mm Hg 以内者。 (3) 具有采用扩血管药物所致的低血压病史者。 (4) 血压水平
13、呈不稳定状态者。 (5) 患者在 3 h 呃逆静脉输入过利尿剂者。由于奈西立肽与硝普钠相比较安全性较高, 且患者耐受性较好, 从而有效降低了患者心律失常现象的发生, 因此, 无需进行中心血流动力学及远程遥控监测, 因此, 将该药物加入到难治性心力衰竭患者中, 对其血流动力学及临床症状均具有一定改善作用, 且效果显著。经过研究发现, 和单独应用托伐普坦进行治疗难治性心力衰竭比较, 可以知道奈西立肽联合托伐普坦治疗可以有效降低急性心衰导致的急性肾损伤, 并且可以有效减轻患者的体重, 增加患者体内的血钠, 从而降低患者在住院期间的病死率。具体研究数据指出, 观察组肺部啰音、下肢水肿、呼吸困难情况评分
14、明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P0.05) 。从而说明奈西立肽联合托伐普坦治疗难治性心力衰竭, 可以有效改善患者的肺部啰音、下肢水肿、呼吸困难情况, 可以缓解患者的不适, 提高患者的生活质量。同时观察组 24 h 尿量, 肌酐、血钾、血钠、NT-pro-BNP 水平改善程度也显著优于对照组, 差异均有统计学意义 (P0.05) 。从而说明使用奈西立肽联合托伐普坦可以有效减少患者体内的液体潴留, 并且可以快速缓解患者的心力衰竭情况。在研究当中得出 N-Pro-BNP 在较短的时间内降低了 30%50%, 可以明显提高近期预效果, 而且没有出现肾功能降低、血压升高、体内电解质紊乱等症状,
15、临床上将奈西立肽及托伐普坦联合治疗难治性心力衰竭患者, 具有较多优势, 如疗效好、安全性高等优势, 现已广泛应用于临床治疗中。另外治疗有收缩压、舒张压、心率较对照组明显改善, 差异有统计学意义 (P0.05) 。综上所述, 奈西立肽联合托伐普坦治疗难治性心力衰竭具有较好的临床疗效, 其不仅可以有效改善患者的收缩压、舒张压、心率, 也可以体内的液体潴留, 缓解患者的心衰症状, 具有药效显著, 安全性好等特点, 值得临床上推广使用。参考文献1 崔秀卿, 冯淑红, 刘喜艳, 等.多巴胺和多巴酚丁胺联合硝普钠治疗难治性心力衰竭临床观察.河北医药, 2015, 37:2501-2502. 2 汪娜, 王
16、鲁奇, 许浩军, 等.运用新活素联合螺内酯及培哚普利进行难治性心力衰竭临床治疗效果.河北医药, 2015, 37:3600-3602. 3 苏素缺, 王鹏, 范东娜, 等.重组人脑利钠肽治疗难治性心力衰竭的临床研究.河北医药, 2014, 36:568-569. 4 谷达军, 冉擘力.低剂量依那普利联合硝普钠治疗难治性心力衰竭及对 NT-pro BNP 的影响.河北医药, 2013, 35:2272-2274. 5 王彩华.米力农治疗难治性心力衰竭疗效分析.河北医药, 2013, 34:1954-1955. 6 张学平.血液净化治疗难治性心力衰竭疗效观察.河北医药, 2005, 27:816.
17、 7 张艳敏.联用酚妥拉明与多巴胺对难治性心力衰竭患者进行治疗的效果分析.当代医药论丛, 2016, 14:174-175. 8 杨俊阁.益气荣心汤治疗难治性心力衰竭临床观察.河北中医, 2006, 28:26-27. 9 Higgins JPT, Altman DG, Sterne JAC, et al.Chapter 8:Assessing riskof bias in included studies C./HIGGINS JPT, GREEN S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.
18、0.The Cochrane Collaboration, 2011.52-53. 10 Gheorghiade M, Konstam MA, Burnett JC, et al.Short term clinical effects of tolvaptan, an oral vasopressin antagonist, in patients hospitalized for heart failure:the EVEREST clinical status trials.JAMA, 2007, 17:1332-1333. 11 王志强.静脉注射艾司洛尔治疗急性心肌梗死并发急性心力衰竭患
19、者的临床疗效.海峡药学, 2016, 20:36-37. 12 王岚.硝普钠联合多巴胺治疗急性心力衰竭的临床观察.中国卫生标准管理, 2016, 7:85-86. 13 胡高频, 李旭楠.老年急性心力衰竭合并心房纤颤紧急电复律 3 例.临床军医杂志, 2016, 4:120-121. 14 高瑞筠.双水平气道正压通气在急诊急性心力衰竭患者中的应用效果研究.实用心脑肺血管病杂志, 2016, 14:74-75. 15 杨发展.急性心力衰竭 58 例救治临床体会.医学理论与实践, 2015, 11:105-106. 16 赵彦娥.急性心力衰竭的治疗措施分析.中国医药指南, 2015, 11:96-97. 17 陈翔.急救 63 例急性心力衰竭患者的临床观察.中国医药指南, 2016, 7:305-306. 18 陶凌, 刘毅.急性心力衰竭的药物治疗新进展.中华临床医师杂志 (电子版) , 2016, 2:1203-1204. 19 魏中兴.急性心力衰竭 76 例急救分析.临床合理用药杂志, 2015, 6:852-853. 20 王征, 刘芳艳, 曹涛, 等.血清尿酸水平对老年急性心衰患者病情变化的临床预测价值.中国老年学杂志, 2016, 36:52-53.
