1、左西孟旦在小儿先天性心脏病术后低心排血量综合征患儿的疗效 魏丹 张辉 罗毅 吴涛 秦广宁 屈昕芃 王双兴 杨翔 马则铭 首都儿科研究所附属儿童医院心脏外科监护室 摘 要： 目的:探讨左西孟旦在小儿先天性心脏病术后, 低心排血量综合征患儿的应用疗效。方法:回顾性总结我科自 2016 年 2 月至 2017 年 3 月, 复杂重症先天性心脏病术后低心排患儿, 在应用传统血管活性药治疗无效时, 应用左西孟旦0.2gkg -1h-1治疗的疗效, 包括总住院时间、监护室滞留时间、气管插管时间、死亡率及用药前 (T0) 、用药后 24h (T1) 、48h (T2) 、72h (T3) 血管活性药物评分
2、(VIS) 、心率 (HR) 、收缩压 (SBP) 、中心静脉压 (CVP) 、血乳酸 (Lactate) , 心排指数 (CI) 、B 型脑利钠肽水平 (NT-pro BNP) 的变化。结果:全组 14 例患儿, 其中男性 8 例 (57%) , 女性 6 例 (43%) 。中位年龄 4 (1, 10) 个月, 中位体质量 4.6 (3.2, 8.0) kg。总住院中位天数 30 (24, 42) d, 监护室中位滞留时间 11 (6, 14) d, 气管插管中位时间 92 (63, 145) h。死亡 1 例 (7.1%) 。用药前后 HR 逐渐下降、CI 逐渐升高 (P0.05) 。结论
3、:左西孟旦0.2gkg -1min-1剂量, 可以安全有效的应用于小儿先天性心脏病手术后出现低心排的患儿, 改善患儿血流动力学状态, 使 CI 逐渐上升, 心率逐渐下降, 并且不会出现血压下降。关键词： 先天性心脏病; 低心排血量综合征; 左西孟旦; 作者简介：张辉, 医学硕士, 主任医师, 硕士生导师, 主要从事先天性心脏病外科治疗。E-mail:收稿日期：2017-06-14The effect of levosimendan for children with low cardiac output syndrome after congenital heart surgeryWEI Da
4、n ZHANG Hui LUO Yi WU Tao QIN Guangning QU Xinpeng WANG Shuangxing YANG Xiang MA Zeming Department of Cardiac Surgery, Childrens Hospital Attached to The Capital Institute of Paediatrics; Abstract： Objective: To investigate the efficacy of levosimendan in the treatment of low cardiac output syndrome
5、 in children with congenital heart disease ( CHD) . Methods: A retrospective study was conducted to investigate the effect of levosimendan for children with low cardiac output syndrome after congenital heart surgery with severe and complicated congenital heart disease in our hospital from February 2
6、016 to March 2017.Inotropic score ( IS) , heart rate ( HR) , systolic blood pressure ( SBP) , central venous pressure ( CVP) , blood lactate ( Lac) , cardiac index ( CI) at premedication ( T0) , 24 h after medication ( T1) , 48 h after medication ( T2) , 72 h after medication ( T3) , levels of B-typ
7、e Natriuretic Peptide ( NT-pro BNP) before operation ( T0) , 1 d after operation ( T1) , 3 d after operation ( T2) , 7 d after operation ( T3) , total hospitalization time, ICU stay time, intubation time, mortality were recorded. Results: There were 14 cases, of whom 8 were males ( 57%) and 6 were f
8、emales ( 43%) . Age 4 ( 1, 10) m, body mass 4. 6 ( 3. 2, 8. 0) kg. The total hospital stay was 30 ( 24, 42) d, the ICU stay time was 11 ( 6, 14) d, and the tracheal intubation time was 92 ( 63, 145) h. 1 cases died ( 7. 1%) . HR decreased and CI increased after levosimendan was used ( P 0. 05. Concl
9、usion: Levosimendan at dose of 0. 2g/kg/min can be safely and effectively applied in children with congenital heart disease after surgery, it can improve the hemodynamic status with CI increased and heart rate decreased without drop in blood pressure.Keyword： Congenital heart disease; Low cardiac ou
10、tput syndrome; Levosimendan; Received： 2017-06-14由于心肌收缩力降低导致的低心排血量综合征 (low cardiac output syndrome, LCOS) 是先天性心脏病患儿术后最主要的并发症及死亡原因。其治疗主要是调整心脏前后负荷、提高心肌收缩力、维持正常的心律和适宜的心率。最主要的药物为儿茶酚胺类药物, 但大剂量应用此类药物会导致心率增快、血管收缩等不利影响。钙离子增敏剂左西孟旦, 具有增加心肌收缩力和扩张血管的双重功效, 可以明显改善心力衰竭患者的血流动力学状态。该药是 2008 年、2016 年欧洲心脏病学会急性心力衰竭指南推荐等
11、级最高的正性肌力药物 (a 级推荐, B 级证据) 。2008 年中国急性心力衰竭诊断与治疗指南中将钙增敏剂推荐为a 类建议, B 级证据使用药物。先天性心脏病术后由于心肌收缩力减低导致低心排的主要临床表现是心率快、血压低, 在应用左西孟旦增强心肌收缩力的同时, 其扩血管作用是否会导致患儿血压进一步下降是需要研究的问题, 因此, 我科自 2016 年开始对于先天性心脏病手术后低心排患儿应用左西孟旦, 现将资料总结如下。资料与方法1.一般资料收集 2016 年 2 月至 2017 年 4 月, 在我科行先天性心脏病手术治疗且术后发生LCOS, 应用大剂量传统血管活性药仍不能缓解后, 应用左西孟旦
12、治疗的患儿 14例。男性 8 例, 女性 6 例;中位年龄 4 (1, 10) 个月, 中位体质量 4.6 (3.2, 8.0) kg。所有患儿术前均伴有心力衰竭。具体情况见表 1。2.方法(1) 入选标准:症状:心动过速、低血压、少尿 (0.05, 表 23) 。表 1 14 例患儿一般情况 下载原表 表 2 14 例患儿用药前后各项指标变化比较M (QR) 下载原表 表 3 14 例患儿用药前后 NT-pro BNP 变化M (QR) 下载原表 讨论小儿先天性心脏病的发生率约为 0.6%0.8%, 我国每年新出生约 1015 万先天性心脏病患儿。先天性心脏病是我国新生儿围产期死亡的主要原因
13、之一。数个研究报道, LCOS 是先天性心脏病患儿尤其是新生儿、婴儿复杂先天性心脏病术后常见的严重并发症, 也是术后患儿死亡的主要原因2-3。Wernovsky 等4报道, 完全性大动脉转位新生儿纠治术后 25%患儿 CI3 mmol/L;术后患儿尿量1m Lkgh-, 持续 2h 以上;Sv O 215mm Hg。LCOS 会引起全身组织灌注不足, 导致缺氧、酸中毒、组织器官功能损害最终导致患儿死亡。因此, LCOS 的早期积极治疗是极为重要的9。目前 LCOS 的临床治疗主要是明确原因并予以纠正。通过调整心脏前后负荷、提高心肌收缩力、维持正常的心律和适宜的心率。目前, 增加心肌收缩力主要是
14、通过应用儿茶酚胺类药物, 但大剂量应用此类药物在增强心肌收缩力的同时也会导致心率增快、血管收缩, 从而带来心肌耗氧量增加、心律失常、心脏舒张功能减低、体循环和肺循环血管阻力增加等不利影响10。因此, LCOS 治疗的关键是增加心肌收缩力同时减低血管阻力 (体循环、肺循环和冠状动脉循环的阻力) 11。钙增敏剂, 具有增加心肌收缩力和扩张血管的双重功效。钙增敏剂与心肌细胞细肌丝上肌钙蛋白 C (c Tn C) 结合, 在不增加心肌耗氧量的情况下增加心肌收缩力, 从而发挥正性肌力作用12;其可使钾离子通道开放作用, 通过介导三磷酸腺苷 (ATP) 敏感的钾通道, 使冠状动脉和外周血管扩张, 改善顿抑
15、心肌的功能, 减轻缺血并纠正血流动力学紊乱, 扩张外周和冠脉血管13, 因此钙增敏剂兼有正性肌力作用和抗缺血及扩张血管作用, 可以明显改善心力衰竭患者的血流动力学状态及患者的临床症状。其代表药物为左西孟旦。该药物于 2000年在瑞典上市, 经过多年的临床应用, 2005 年欧洲心脏病协会, 关于心力衰竭的治疗指南也建议, 无低血压和血容量不足的心力衰竭患者, 可选用左西孟旦治疗。左西孟旦是 2005 年及 2008 年, 欧洲心脏病学会急性心力衰竭指南推荐, 等级最高的正性肌力药物 (a 级推荐, B 级证据) 。2010 年, 中国急性心力衰竭诊断与治疗指南中, 将左西孟旦推荐为a 类建议,
16、 B 级证据使用药物。在成人心力衰竭的 LIDO, RUSS-LAN, SURVIVE 和 REVIVE等研究表明, 左西孟旦能有效的改善患者血流动力学, 减少心肌损伤, 缩短住院时间, 降低死亡率, 其有效性、安全性较高, 且左西孟旦与米力农、多巴酚丁胺的对比研究已经明确证实, 左西孟旦较米力农和多巴酚丁胺能明显改善急性心力衰竭患者临床症状, 改善心脏收缩功能, 降低近期再住院率14-17。左西孟旦与多巴酚丁胺合用, 可以进一步改善血流动力学, 与去甲肾上腺素合用可以维持器官和组织灌注。左西孟旦的作用不会被 受体阻滞药减弱;相反, 在左西孟旦的保护下, 即使严重的心力衰竭患者, 也可以考虑开
17、始以 受体阻滞药治疗, 使患者逐步过渡到常规治疗的状态。左西孟旦的剂量和应用时间, 应根据其药理学特性决定。左西孟旦原型的半衰期为 1h, 达到稳定的血药浓度需要 4h, 但左西孟旦的活性代谢产物 OR-1896 的半衰期长达 80h, 在停止输液后其血药浓度还会继续升高18, 这使得左西孟旦的血流动力学效应能够持续 57d 左右19。因此, 左西孟旦在应用方面大部分是持续使用 24h 即可停药。目前, 钙增敏剂在儿科的应用研究已有文献报道。这些有限的观察性研究及个案报道表明钙增敏剂能有效的改善先天性心脏病术后低心排患儿的心脏功能和减轻左心室后负荷, 可有效地减少儿茶酚胺类药物的用量和 ICU
18、 滞留时间, 其安全性高, 不良反应小20。但是这类研究仍然是有限的、小规模的研究, 这在很大程度上限制了该药物在临床的应用, 使得钙增敏剂仍未被用做治疗 LCOS的一线用药21。本研究纳入的所有患儿均为复杂重症先天性心脏病术后患儿, 术前伴有不同程度的心力衰竭22, NT-pro BNP 明显高于正常范围, 术后出现低心排的表现, 需要应用大剂量血管活性药物维持循环。由于心肌收缩力减低导致的低心排患儿, 最主要的临床表现是心率快、血压低, 左西孟旦由于其钙增敏作用会使心肌收缩力增强, 提高心排血量, 从而可以使心率减慢, 但是由于其通过介导ATP 敏感的钾通道, 会使外周血管扩张, 有可能引
19、起血压下降, 因此本研究未使用负荷量而直接应用维持量 0.2gkgmin 持续 24h 泵入, 结果全组未出现低血压的不良反应, 并且在血管活性药评分没有增加的情况下, CI 逐渐上升, 心率逐渐下降, 提示此剂量可以安全有效的应用于先天性心脏病术后低心排患儿, 改善患儿血流动力学状态, 提高心排血量且不会引起血压下降。本组病例数较少, 故左西孟旦对低心排的疗效及安全性尚需更多临床研究。参考文献1Gaies M G, Gurney J G, Yen A H, et al.Vasoactive-inotropic score as a predictor of morbidity and mor
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