1、小议医改新政的资金管控 作者：马煜 单位：上海市浦东新区人民医院 医院财务部门根据患者的费用结算单逐日逐笔将应收医保统筹资金,借记“应收医疗款-医保”,贷记“医疗收入”;收到医保管理处划拨的医保资金时,借记“银行存款”,贷记“应收医疗款-医保”。现行医保结算与医院财务管理存在的问题(1)医院的医保管理部门与财务部门是两个相对独立的部门,每月医保管理部门负责向上级医保管理处申请医保款的支付,而对申请的垫支款与财务部门实现收入时记录的应收医保款是否一致则不加以核对。因两个部门各司其职,存在的差异因时间久远或人员变动等,往往难以分析核对,造成会计信息失真。(2)每月末,医院与上级医保管理处结算医保统
2、筹资金时,无法完全回笼医保垫支款。形成上级医保结算扣款造成本院医保收支差异的原因大致有三种。一是医院违反医保政策,如患者医药费用范围超标、患者费用类别差错、自费比例差错等,导致医保挂账与医保结算金额不符。二是现在某些病种实行单病种标准付费的结算方式,因患者个体差异或病情危重等因素,导致费用总额超标,医保资金不予支付而只能由医院自行承担的应收医保款。三是医保管理处每月会预留一部分保证金,待年终清算时,对医院的各项医保指标,如均次费用、医保复诊率等进行考核后,再予以返还。上述这些结算扣款,财务部门并未参与,往往不知情;在进行账务处理时,仅按实际收到的款额记账。到第二年医保管理处与医院进行年终清算时
3、,才能了解前一年全年应收医保款与实际结算金额的确切差异。这种情况既不利于医保管理部门对医保政策执行过程中出现的违规现象的监督和纠正,也不利于医院日常现金流的分析。但由于这部分资金量现在还不是很大,对医院整体运营和管理影响一直未受到应有的重视。 应对策略(1)转变观念,转换角色。随着参保覆盖率的提升,基本药物加成的取消,医保资金将逐步成为公立医院收入的主要来源。在医改新政的作用下,公立医院由医疗服务的提供方转换成为既是医疗服务提供方又是医疗费用管理方。自2010年起,已将医保费用控制作为核心指标纳入公立医院院长年度绩效考核体系和新一轮医院等级评审体系,医保资金的管理成为公立医院可持续发展的头等大
4、事,角色的转换要求医院各级管理部门与医护人员都要树立费用意识、成本意识、效益意识。(2)医保管理部门应及时审核和提供数据。必须改变医保结算日常管理与医院财务管理脱节的现状,上级医保部门应为下级医院强化医保资金管理及时提供必要的数据。从目前状况看,这方面的信息交流还比较欠缺,对医院方财务管理造成一定困难。比如:医保中心根据月审核结果下拨医保资金时,往往与医院上报的应收款不符,而且划拨的总控指标只有总金额,无明细分项,结算差额的具体原因也没有详细说明,致使医院财务部门在分析医保应收款项的结构、账龄等方面无从下手。当然除了上级医保部门的信息支持外,医院医保管理部门应配备具备财务管理知识的核算员或者财
5、务部门设专管医保资金的业务岗位。对于每年的医保资金预算总额的分配、年中的调整等事项,应有医院医保管理部门和财务部门的人员共同参与,以加强医保资金的预算管理。(3)建立对账制度,按月核对医保统筹资金的挂账及回笼情况。医院医保管理部门应建立各类医保患者信息库,每月根据不同的医保种类及各类统筹资金账户编制医药费用结算报表,报财务科并送交上级医保部门审核。医保管理部门不仅要经常与上级部门沟通,还应对每月产生的预留扣款分析原因。医院财务部门定期核对应收医保款项,加强医保资金的回笼管理。财务部门应根据不同的统筹资金账户设立明细账目,同时按不同类别的医保患者编制辅助表格(表略),以便与医保主管部门核对医保信
6、息。医院财务部门可以及时了解医保资金的结算情况,了解未返还的医保垫支款的扣除原因;同时有利于相关管理部门查找医保政策执行中的可控差错,明确相关岗位的职责。通过以上措施也可为加强医务人员的业务培训、减少可控的结算扣款提供依据。(4)建立定期分析制度、考核制度及坏账准备计提制度。医院医保管理部门应针对医保考核指标,每月对医保业务中的相关指标进行分析。如医保业务收入占全院业务收入的比例、医保业务收入上升比例、医保患者均次费用、医保患者复诊率、医保实际完成情况与医保预算指标的差异等。 同时,将上述指标按科室分解;要求各科室严格按医保政策执行,将考核结果纳入绩效考评。医院财务部门要根据坏账准备计提制度,在年终医保资金清算结束后,以上级医保部门出具的医保预算管理年终清算通知作为扣款后的冲账依据,在对扣款额分析原因的基础上进行账务处理。对违反医保政策的扣款额借记“坏账准备”,贷记“应收医疗款-医保”并且每年根据应收医保款余额计提2%4%的坏账准备;对分担医保结算差额的扣款借记“医疗收入-结算差额”,贷记“应收医疗款-医保”。第 4 页 共 4 页
