合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表单位名称： 单位编码： 表一职工编码 姓名 性别出生年月社 会保障号 工伤（亡）时间 伤残等级 家庭住址联系电话项 目 挂号费 药品费 材料费 检查费 治疗费 手术费 住院费 鉴定费 其他 合计费用额（元）工伤医疗(康复)费民事赔偿（元） 社保机构应补差额（元）辅助器具名称 配置类型 确认结论编号 年度费用标准(元) 更换 年限 费用额（元） 支付额（元）辅助器具配置费 合计：停工留薪期满后仍需继续治疗 是、否（ ）工伤直接导致疾病 是、否（ ）康复性治疗 是、否（ ）申报单位意见填表人： 年 月 日（盖章）工伤医疗类别旧伤复发 是、否（ ）社会保险机构审核意见经办人： 复核人： 审核人： （盖章） 年 月 日备 注注:1、单位申报时请携带工伤认定决定书、医疗费原始发票及费用清单、病历及复印件、辅助器具费原始发票及确认材料、 劳动能力鉴定费发票及鉴定结论复印件、涉及民事赔偿的需附相关证明材料于医疗（配置）终结 30 日内到市工伤保 险经办机构办理工伤保险待遇审核手续。2、本表一式二份，工伤保险经办机构、用人单位各一份。
