西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表城镇非从业居民 少年儿童 表 号：201定点医院名称： 定点医院编号： 医院等级： 姓 名 性别 年龄 所在社区医保编号 费用总额 统筹累计支出额疾病名称及依据：治疗计划（方案、疗程）： 时 间 治疗次数、方式或用药名称、剂量、给药方式 停止时间 费 用费用合计主管医生（签名）年 月 日科室主任（签名）年 月 日 定点医疗机构医保办：年 月 日医疗保险经办机构：年 月 日备注
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