附件 6：江苏省教育科学“十二五”规划课题成果鉴定申请表课题立项编号：填表时间： 年 月 日课题名称课题负责人 电话 手机工作单位 地址 邮编课题类别 课题完成时间申请鉴定时间 鉴定方式主要研究人员姓名单 位 职务和职称课题研究中所承担的工作拟提交鉴定的成果名称及成果内容的简要介绍对成果的自我评价姓名 职务和职称 单位 专业鉴定组组成人员的建议名单课题组所在单位意见单位负责人（签字）：公章 年 月 日高校科研处（高教所、教务处） 、市规划办（教科院、所）意见单位负责人（签字）：公章 年 月 日省规划办意见单位负责人（签字）：公章 年 月 日江苏省教育科学规划领导小组办公室制
