1、医院运行病历质量检查表 住院号 姓名入院时间 医生姓名检查人员 检查时间项目检 查 内 容（未标注扣分的每项扣 1 分） 扣 分 总 数 存在问题 扣分是否在患者入院后 24 小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（专科情况） 、辅助检查、初步诊断（每项 0.5 分）入院记录是否按要求及时打印，医师签名是否齐全（每项 0.5 分）首次病程记录是否在 8 小时内完成上级医师首次查房记录是否在入院后 48 小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续 3 天病程记录，重危病人每天记录，一般病人 1 次/3 天） （缺一次扣 1 分）是否书写主治医师查房记录（2 次/周）
2、是否书写副主任医师/主任医师查房记录（ 1 次/ 周）阳性检查结果在病程中是否有记录、分析有创诊疗操作当天病程有无记录转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后 24h 内完成住院超过 1 月者是否有阶段小结抢救记录是否在抢救后 6 小时内完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称有无术前小结有无术前讨论记录手术记录是否在术后 24 小时内完成并术者签字有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录（缺一天扣 1 分）病程记录有无术前麻醉医师查看病人记录手术类病历手术类有无手术风险评估手术类有无手术知情同意书手术类有无麻醉知情同意书输血类有无输血知情同意书，是否缺项，病程中是否有输血记录有创诊疗操作是否有特殊检查治疗知情同意书有无病情告知书、医疗风险评估（缺 1 项扣 1 分）知情同意书患者或家属及医师签名是否齐全医嘱有无涂改现象医嘱类每项医嘱内容是否按要求规范书写患者一般项目是否齐全对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误申请单是否有拟诊诊断化验单粘贴是否张冠李戴、整齐申请单及化验单质量粘贴的化验单是否有结果标示有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名有无错别字有无病历记录内容前后不一致是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）书写问题是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
