1、宜宾市第二人民医院 ICU护理查房记录2011 年 12 月 13 日 科别：ICU 主讲人：郑淇元 杨珍 王丹 护理查房对象：病人姓名：? 年龄：15 岁 床号：11 床诊断：1、失血性休克，2、失血性贫血，3、高处坠落伤 4、脾破裂，5、右肾破裂，6、腹腔内出血， 7、肋骨骨折？ 8、肺挫伤 9、自闭症。病情记录z：各位老师，各位同学下午好！今天我们进行 11 床雷均豪的护理查房，首先，有我来给大家做病情介绍。病员：雷均豪，男性，15 岁，未婚，居民，于 2011 年 12 月 10 日 10:10 入院，于 2011 年 12月 10 日 16:15 术毕转入 ICU。入院时 T36.8
2、C，P130 次 /分 R24 次/分 BP 112/72 mmHg 急性痛苦面容，平车入病房，意识模糊，精神差，皮肤色泽苍白，四肢皮肤冰冷，双侧瞳孔等大等圆，直径约 5mm，光反射迟钝，腹部丰满，膨隆。全腹压痛，伴反跳痛及肌紧张，肾区叩痛，肠鸣音 2 次/分。 入院后完善相关辅查，予补液等治疗后，于 2011 年 12 月 10 日急诊在全麻下行剖腹探查、脾切除术、肾修补术，术后入 ICU。入我科时：T36.2C，P 144 次/ 分，BP 118/60 mmHg，麻醉未醒，无自主呼吸，人工气囊辅助呼吸，双眼球结膜水肿，双侧瞳孔 3.5mm，光反射灵敏；全身皮肤黏膜及结膜苍白，闻及大量痰鸣音
3、， ，腹膨隆，伤口敷料清洁干燥，盆腔引流管、脾窝引流管及右肾间隙引流管均引流通畅，引流出淡红色血性液，未闻及肠鸣音。双下肢见陈旧性手术瘢痕。自幼时以来一直有自闭症。2+年有坠楼史并致双下肢骨折，曾于我院手术治疗。ICU 护理常规，重症监护，病危，禁食，呼吸机支持呼吸，抗炎、护心、保肝、抑酸、止血、输血、维持呼吸循环及内环境稳定、对症支持等治疗，并密切观察病情变化。告知家属患者病情危重，家属表示理解。诊断：1、失血性休克，2、失血性贫血，3、高处坠落伤 4、脾破裂，5、右肾破裂，6、腹腔内出血， 7、肋骨骨折？ 8、肺挫伤 9、自闭症。w：休克：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量，组
4、织血液灌流不足所引起的微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急促，进展迅速，并发症严重，若不及时治疗易死亡。休克分类：低血容量性、梗阻性、心源性、分布性休克。低血容量性休克：常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。如大血管破裂或脏器（肝脾）破裂出血或各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。前者为失血性休克，后者为创伤性休克。发病机制：因失血和失液造成的低容量性休克。其中包括化学介质、损伤因子氧自由基、毒性物质的作用，以及神经内分泌的变化，使微血管的通透性增强，造成渗出。是为血管损伤渗出引起的低容量性休克，故应该
5、属于血管源性休克。诊断：一般不难。重要的是要作出早期诊断。待到血压下降才诊断休克有时可能已嫌太迟。凡遇到大量失血失水或严重创伤时，均应想到休克发生的可能。在观察过程中如发现病人有精神兴奋、烦躁不安出冷汗、心率加速、脉压缩小、尿量减少等，即应认为已有休克如病人口渴不止，神志淡漠，反应迟钝，皮肤苍白，出冷汗，四肢发凉，呼吸浅而快，脉搏细速收缩压降至 12kPa(90mmHg)以下和尿少等，则应认为已进入休克抑制期。休克后期，出现多器官功能衰竭和 DIC 血管内弥散性凝血，有呼吸道、消化道、四肢弥散性出血，有出血倾向。y：根据上述病情提出相关的护理诊断1、体液不足：与大量失血，失液有关。2、气体交换
6、受损：与微循环障碍，缺氧和呼吸形态改变有关。3、体温异常：与组织灌流不足有关4、有感染的危险：与免疫力降低，抵抗力下降和侵入性治疗有关5、皮肤完整性受损和意外受伤的危险：与微循环障碍，意识不清，事故挫伤有关6、潜在并发症：出血、感染、|压疮z：针对以上护理问题我们采取了以下护理措施：1、迅速补充血容量和体液不足（王丹）1）建立静脉通道：建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液，穿刺困难和失血多者尽量建立中心静脉穿刺插管。2)合理补液：对失血性休克者，补充机体有效容量，血容量。但是心衰和肺水肿者限制入量。3)准确记录出入量：输液时，尤其是抢救过程中，应由专人准确记录输入液体的种类，时间，数量，速度
7、等，记录 24 小时出入量作为后续治疗的依据。4)动态监测尿量和尿比重：留置尿管者，测定每小时的尿量和尿比重。可反应肾灌流情况，若尿量30ml/H，提示休克好转，尿比重则帮助鉴别少尿是因为血容量不足还是肾衰竭。患者术后回病房失血性休克，我们采 立即建立深静脉置管补液及补充血容量，配合医生迅速准确的实施输血输液各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。补液过程中同时监测生命体征，瞳孔大小，调整适当的输液量和速度以保证机体有效循环容量，纠正灌流不足。此外，积极采用血管活性物质如多巴胺升压维持相对正常血压。2、改善组织灌流，促进气体交换：(杨珍)1）取休克体位：仰卧中凹位，头躯体太高
8、20-30 度，下肢 提高 15-20 度，增加回心血量，改善内脏器官的供血。2）用药的护理：浓度和速度血管活性物质有低浓度，低速度开始，在合理调节，心电监护保持血压平稳。监测：药物浓度和滴速，防止血压变化过大致不良后果。严防药物渗漏和药物的停止使用血压平稳后，逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤销。3）维持有效地气体交换：A 改善缺氧情况，经鼻导管给氧，氧气浓度在 40-50%，流量在 6-8L|min，提高血氧浓度。严重呼吸困难者，器官插管或者器官切开，早使用呼吸机辅助呼吸。B 监测呼吸功能：呼吸频率，节律，深浅度，面唇颜色变化，动态的动脉血气，了解缺氧程度和呼吸功能。C 避免误吸，窒息；昏迷病
9、人，头偏向一侧或植入通气管，防止舌后缀，气道分泌物误吸致窒息。且气道分泌物及时清除。D 维持呼吸道通畅：清醒病人鼓励有效咳嗽，排痰。气管插管者或者气管切开者则及时吸痰，吸痰次数不超过 4 次，每次吸痰时间不超过 15S。每次，清除分泌物，保持呼吸道通畅。3、密切观察生命体征和病情变化（郑琪元）由于患者全身多处创伤，术中失血多，病情危重，需严密观察患者：(1)生命体征：安置心电监护，1530min 监测生命体征一次，观察心率、心律、SPO2。（2）意识、瞳孔大小、对光反射（3）引流管是否通畅、引流液颜色、性质和量的变化。（4）严密观察每小时尿量，颜色。（5）观察患肢伤口敷料及渗血情况（6）观察输
10、液是否正常，肢端末梢循环情况。（7）准确记录 24 小时出入量。4、抗感染治疗的护理（郑琪元）创伤患者易于并发全身炎症反应综合征（SIRS） ，导致脏器功能不全，抢救时使用的侵入性操作多，如引流管和减压管，气管插管、呼吸机通气、深静脉留置导管、保留尿管等等，容易发生院内感染。故我们应严格执行医嘱、及时准确应用抗生素，操作过程中遵守无菌技术原则，加强消毒隔离措施和洗手。每日每班检查深静脉及气管导管深度并记录，观察深静脉穿刺点周围皮肤情况，发现异常及时处理。各种管道要妥善固定，管道标识清楚，防止滑脱，扭曲折叠，保持引流管通畅，观察引流的颜色，量，性质，及时记录.保持引流伤口的清洁，每天更换引流袋，
11、每周一、四更换尿袋及深静脉敷料，注意无菌操作。保持呼吸道通畅，及时吸痰，及时倾倒积水杯内冷凝水，每周一更换呼吸机管路，注意无菌操作，吸痰管应一 次性使用，吸痰时应动作轻柔，稳妥，吸痰负压不超过 40Kpa，一次吸痰 时间不超过 15 秒，预防呼吸机相关性肺炎的发生。5 维持正常的体温：（王丹）1） 每四小时测量一次，并观察变化情况。2） 保暖：休克病人体表温度多有降低，以保暖。可加盖棉絮，毛毯调节室内温度进行保暖。但忌用热水袋、电热毯以避免烫伤和血管扩张增加局部组织耗氧量而加重组织缺氧及重要内脏的血流灌注进一步减少。 3） 降温：对高热的休克病人给予物理降温，必要时给予医嘱药物降温。此外注意室
12、内的通风和调节室内温度，勤换湿润衣被，保持床单元整洁干燥。松开被套、全身擦浴、冰袋冰帽等并严密监测体温变化情况。体温调节中枢受损的情况下药物降温效果不大，常用的降温药物：地塞米松（减少致敏原）、柴胡、安痛定、安奶定（滴鼻）4） 库存血的复温：失血性休克病人常需要大量输血，但若输入低温保存的库存血易使得人体降温，所以输液前（尤其冬季）应将库存血常温下复温再输入。6、预防皮肤损伤和意外的受伤（杨珍）1）压疮预防：病情允许则两个小时翻身一次，排背一次，按摩受压部位。对内脏及外伤严重的病人，开始最好只抬臀，尽可能的补翻身或拍背，以免加重其出血2）适当约束：对烦躁或者神志不清的病人，应加床旁护栏防止坠床
13、，输液肢体固定，必要时四肢约束，防止烦躁时将输液管和引流管拔出。7、饮食护理创伤后机体处于高代谢状态，心脏负担大，耗氧量增加，蛋白质分解加速，故应根据病情及医嘱给予营养丰富易于消化的流质饮食，同时观察病员的大便次数及腹部情况，出现腹胀时暂停管喂饮食，听诊肠鸣音情况，如有异常立即报告医生作对症处理。病情加重后禁食，给予静脉高营养治疗。8、心理护理9、由于患者为青少年男性，既往身体健康，肢体残疾会给患者带来生活上的不便，降低了生活质量外加自闭症严重，所以患者心理压力很大。针对存在的心理问题，待病员意识恢复后，我们采取说理、鼓励、疏导法以及乐观的思想来感化患者，让家属参与其中，用真心和爱心，使患者面
14、对现实，树立患者战胜疾病的信心，减轻患者痛苦，提高生活质量。护 理 查 房 讨 论 ：1,CVP 与 BP 的 关 系 ？BP CVP 原 因 处 理 原 则低低低低正 常进 行 性有 效 血 容 量 不 足有 效 血 容 量 不 足心 包 填 塞 、 严 重 心 功 能 不 全补 充 血 容 量升 压清 除 心 包 填 塞 、 强 心 、 利 尿正 常升 高升 高升 高升 高提 示 血 容 量 负 荷 过 重 ， 右 心 衰外 周 血 管 阻 力 升 高 、 循 环 负 荷 过 重强 心 利 尿扩 血 管 利 尿2、瞳孔观察及与颅脑损伤的关系？方法正常成人瞳孔成圆形，直径2-5mm,双侧对称
15、等大等圆，对光反射灵敏。其传入途径是：光刺激由视网膜、视神经、视交叉、两侧视束到达顶盖前区的双侧艾-魏核，发出的冲动沿两侧动眼神经中的副交感纤维传至两侧瞳孔括约肌，引起瞳孔对光反射。观察时要用聚光集中的电筒，对准两眼中间照射，对比观察两侧瞳孔大小、形状及对光反射，在将光源分别移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接反射和间接对光反射，注意对光反射是否灵敏，并准确记录。颅脑损伤 时的瞳孔变化1、伤后一侧瞳孔扩大、对光反应消失是颅内血肿的表现，如果伤后病人神志清醒，而一侧瞳孔散大,可能为动眼神经损伤2、伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝。3、双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固
16、定伴深昏迷，则提示临终状态。4、双侧瞳孔缩小，光反应迟钝，则可能是桥脑损害、蛛网膜下腔出血，也可能是大量应用镇静药所致。5、双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差，常为脑干损伤的特征。6、眼球震颤为小脑或脑干损伤。3、经中心静脉泵入补钾的注意事项？高浓度补钾应选择中心静脉导管，避免进入困难和疼痛，以及静脉痉挛及血栓形成； 由单独一路静脉泵入，不宜与其他药物经三通管输入，以免由于其他药物输入过快，而造成药物损伤。调节速度前，应将微泵开关关闭，以防止短时间内大量钾进入体内。泵入速度每小时 2040mmol; 泵入浓度可以使用 10氯化钾，严密监测血电解质至少每小时一次；血钾纠正后，根据是“总体缺钾
17、”还是“异常分配”，实时决定是否立即终止补高浓度氯化钾，以防止高钾血症；若是绝对缺钾，则应继续泵钾，因为血钾内外平衡至少要 15 小时，疾病时更长，甚至要一周时间才能达到内外平衡； 4、压疮的分期及处理?第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。 第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。 第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼
18、痛加剧。 第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。5、药物的使用原则？多巴胺是一种血管活性药物，单独使用具有升压的作用。所以，使用多巴胺时应严密观察血压和心率的变化，检查输液泵和管道是否通畅和正常运行，确定多巴胺在正常使用中。同时抢救用品中多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素都对血管具有强烈的刺激作用，必须从中心静脉泵入。高浓度电解质药物如钾、钙、钠等药物必须注意药物的浓度和剂量，密切观察是否有药物渗漏等现象，尽量选用中心静脉尤其是钾只能用中心静脉，同时泵钾的时候要
19、观察心率，观察是否因为心脏的补钾过多引起心脏骤停。6，抽胃液的目的？检查胃管是否在胃内且通畅。有助于检查胃液的颜色、量、性状，有利于临床诊断。 正常胃液清晰无色，量约10100ml（毫升），平均 50ml（毫升），平均 50ml（毫升），轻度酸味，含少量粘液。胃液大于 100 毫升为增多，见于十二指肠溃疡、胃泌素瘤、幽门梗阻或胃蠕动功能减退；小于 10 毫升为减少，见于胃运动功能增强。 晚期胃癌胃液有恶臭味，小肠低位梗阻有粪臭味，尿毒症时有氨味。 胃内有炎症时粘液增多，慢性胃炎明显增多。7，急性胃扩张的表现？大多起病缓慢，迷走神经切断术者常于术后第 2 周开始进流质饮食后发病。主要症状有腹胀、
20、上腹或脐周隐痛，恶心和持续性呕吐。呕吐物为混浊的棕绿色或咖啡色液体，呕吐后症状并不减轻。随着病情的加重，全身情况进行性恶化，严重者可出现脱水、碱中毒，并表现为烦躁不安、呼吸急促、手足抽搐、血压下降和休克。突出的体征为上腹膨胀，可见毫无蠕动的胃轮廓，局部有压痛，叩诊过度回响，有振水声。脐右偏上出现局限性包块，外观隆起，触之光滑而有弹性、轻压痛，其右下边界较清，此为极度扩张的胃窦，称“巨胃窦症”，乃是急性胃扩张特有的重要体征，可作为临床诊断的有力佐证。 本病可因胃壁坏死发生急性胃 穿 孔 和急性腹膜炎。 8，中心体温？又称“体核温度” ，即头颅、躯干深部的温度。其温度较高，而且较稳定，但不易测试，
21、常以口腔、直肠温度代表。中心体温过低可以采用降温毯。人体供热部位主要在头部、胸背部9，为什么尿量反应休克的好转？观察尿量就是观察肾功能的变化，也是休克病人重点的观察内容之一，尿量和尿比重是反应肾脏毛细血管和灌流量，也是内脏血液量的重要指标，在休克过程中，长时间的低血容量和低血压，或使用了大量血管收缩剂后，可使肾脏灌流量不足，肾缺血而影响肾功能，此时，在治疗过程中，尿量不能改善，则已发生肾功能衰竭，这事血钾已升高，当血钾超过了7mmol/L 时不积极治疗，可发生各种 心律失常和心跳骤停。所以，尿量的变化对休克病人是极为重要的10 腹腔出血的护理观察病人的神志、面色生命体征外还要观察病人的引流管的
22、量、颜色和性质等如有血压下降，脉快，休克等表现应立即通知医生做好输血的准备。病人术后应减少运动给病员翻身应采取抬臀动作轻柔防止内脏出血。11.危重病人的护理要点是什么？1.体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每 1530 分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。国际上常以英文字母 AH 来代表复苏的步骤,即 A 为呼吸道通畅;B 为人工呼吸；C 为人工循环；D 为药物治疗;E 为心电图监视;F 为心室除颤；G 为病情估计；及 H
23、 为脑复苏恢复病人精神活动。通过这些步骤达到生命支持、心脏支持及脑复苏的目的，使病人不但恢复生命力而且能恢复劳动力。 2.对病情严重随时可能发生生命危险的病人的临床护理。眼睑不能闭合者容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。用生理盐水或多贝尔氏液(复方硼砂溶液) 擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗 3 次或在每次进食后擦洗。为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用 95酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起；床单保持平整、干燥、无皱褶、无渣滓。3.应协助长期卧床者经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生坠积性肺炎；为防止肌肉萎缩，应协助他们进行四肢被动活动。4 昏迷病人应使头侧向一
24、边。经常用吸引器吸出分泌物，以缓解病人呼吸困难和防止窒息。5 有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿，必要时可导尿。便秘者可灌肠或戴上 手套用手挖出粪便。6 对昏迷、谵妄、躁动病人要注意安全，防止摔伤，必要时设专人护理。12,管道的护理1.明确标识，严防差错 对各个管道明确标识，分别记录，不可混淆。特别指出盆腹腔引流应明确标识各引流管的引流部位，对呼吸机的进出气管也做好标记;对多个静脉通路应用不同颜色的标记纸做好标识，分为普通补液通路、输血通路和特殊通路(静脉滴注升压药、扩血管药、镇静药等)。保持标识的清晰、完整、粘贴位置合理。2.固定牢靠，严密观察 严密观察各管道是否扭曲、移位、堵塞
25、、脱落、受压;管道衔接处有无分离，有无液体外渗;有无被血液污染。经常观察记录引流物的性质、量和颜色。患者翻身、排便、下床时因体位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或污染。发现问题应及时处理并汇报医生。3.加强无菌观念，严格无菌操作 在开放各管道时，注意无菌操作，严格消毒，避免不必要的人为感染。4 体会管道的护理管理是一项最基础的护理工作，需及时观察并总结行之有效的护理方法，严格遵守无菌技术操作，按照护士岗位技能训练的操作要求，采取每班床头交接班，定时巡视病房，认真检查各种管道是否通畅，有无扭曲、脱落、移位、堵塞、漏液等现象，保证各种管道在正常的使用状态，积极配合临床治疗，提高治愈率，减少并发症的发生。
