1、中国地质大学（武汉）本科生家庭经济状况调查问卷学院： 学号： 姓名： 班级： 填写说明：1-5 题（单选）由学生自评；8-11 题（多选或不选）由班级民主评议小组评议一、学生自评1.家庭成员组成（ ）A.孤儿 B.烈士、优抚家庭 C.单亲（仅父母其中一方健在）D.父母离异 E.其他2.家庭所在区域（ ）A.国家级贫困县 B.地区级贫困县C.山区农村 D.一般农村E.其它3.父母职业（ ）A.父母双方基础务农（务农收入仅供家庭自用）或无父母B.双下岗且未再就业C.一方打工，一方务农或下岗或无劳动力D.双方打工E.其它4.家庭目前支付子女非义务教育阶段费用（ ）A.多子女（三个及以上）上高中或大学
2、B.两个子女上高中或大学C.一个子女上高中或大学5.家庭主要成员医疗情况（ ）A.家人患重大疾病或残疾（附录一）B.家人患一般疾病（附录二） C.无6.家庭受灾情况（ ）A.家庭受到重大灾害事故（附录三）请注明： B.家庭受到一般灾害事故（附录四）请注明： C.无7.家庭人均年收入（ ）A.低保家庭 B.低于 3000C.3001-5000 D.5001-8000E.高于 8000二、班级民主评议小组评议8.学生在校其他情况（ ）A.暑期家庭走访核实情况B.是否有重大违纪（如校外住宿等）C.是否有重大违纪D.无9.家庭主要成员医疗情况（ ）A.家人患重大疾病或残疾（附录一）请注明： B.家人患
3、一般疾病（附录二）请注明： D.无班级评议小组 组长签名：10. 学生已获资助情况A. 1000 元以下/学年B. 1000-2000 元/学年C.3000 元以上/学年附录一：重大疾病或残疾是指：1.患急性心肌梗塞的；2.患冠状动脉梗阻，需进行搭桥手术的；3.患恶性肿瘤（癌症）的；4.患慢性肾衰竭的；5.需要进行重要器官移植的；6.患白血病的；7.截瘫的；8.四肢瘫痪的；9.患脑中风的；10.严重烧伤的；11.需要进行主动脉手术的；12.突发性重型肝炎的；13.严重疾病晚期的及严重影响劳动能力或失去劳动能力的残疾；附录二：一般疾病是指：长期、慢性、需持续用药的或者短期需手术的常见疾病，不严重影响劳动力，不会因病致残。附录三：重大灾害事故是指：人员伤亡惨重及基础建设破坏严重、所造成的经济损失重大、一年内不能恢复原状的灾害。附录四：一般灾害事故是指：旱涝、风沙等无人员伤亡、对当地经济建设和基础建设破坏不太严重、不影响下一年经济发展的灾害。
