1、第二章 护理质量安全管理一、护理质量管理制度1、 成立由分管院长、护理部主任、护理质控组组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。2、 负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3、 医院质量委员会每月召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士长。4、 实行护理部、护理质控组、护士长、科室质检小组四级网络质量管理。科室质检小组每周抽查两次，每月召开会议；护理部每日抽项查、每月全面检查，并有记录、总结。5、 将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量回复书的形式反馈给相应科室。6、 科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以护理质量回复书的形
2、式及时汇报护理部，以达到持续改进的目的。7、 护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。二、专项护理质量管理制度1、针对卧床、行动不便及各种导管治疗等患者，建立临床护理应急预案与程序或护理安全管理制度及监控措施。2、医院及科室每月组织学习，督导检查制度落实情况。3、护理部成立危重病人专项护理质量管理组，严格落实工作职责，定期、不定期进行质量督导检查。4、护理部每月组织召开专项护理质量管理会议一次，总结存在问题并进行分析讨论，提出持续改进方案。三、护理质量持续改进方案1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计
3、划。2、根据工作计划制定具体考核办法。3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。4、由护理质控组、护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。5、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。6、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之相关科室及人员。7、护理工作质量检查结果为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。四、护理部对重点部门的质控计划1、护理部组建质量管理委员会，各重点部门成立相应的质量管理小组。2、护理部对重点部门进行不定期的质量控制，并与每月一次的综合质量督导检查相结合，完善护理质量管理。同时将督导检查结果反馈给相关科室。3、每月组织召
4、开质量分析会，查找临床工作中反复存在的问题，进行质量剖析，提出持续改进方案。4、各重点部门对于质量控制中存在的问题，经科室质量小组讨论，提出整改措施并上交护理部。护理部定期复查整改情况。5、护理部每月组织分析质量控制可靠性与准确性并及时改进，不断发展和完善质量控制标准和体系。五、护理安全检查制度1、各级护理人员必须高度重视护理安全工作，把护理安全工作纳入议事日程。2、护理部每月检查一次，科室每周检查一次，每逢节假日增加一次检查。3、检查中要及时发现问题，并提出整改措施和解决办法。4、主要检查内容：(1)人员在岗情况。(2)履行职责情况。(3)贯彻各项规章制度情况，重点检查查对制度，交接班制度，
5、分级护理制度等。(4)检查疗区管理情况，重点查易燃易爆等危险品，疗区环境秩序等。(5)检查急救设备是否完好。(6)检查急救药品是否齐全，有无过期。(7)检查医疗器械、备品、消毒灭菌情况。六、护理风险防范措施l、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神对工作具有强烈的事业心和责任感。2、树立“以人为本，满意服务“的服务理念，用真心、真情为患者服务。3、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗
6、位，不随意脱岗。6、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。7、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。抢救病人结束后 6 小时内据实补记。8、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对“制度。9、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。10、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。11、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。12、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。13、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。14、按规定
7、认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要严格床头交接。15、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。16、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。17、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。18、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，使护理人员能够遵照执行。七、安全管理制度1、工作时动作轻，不得大声呼唤，讲话要低声，只限对方能听到即可。2、护士在无菌环境下操作，禁止他人进入，以防物品丢失及污染室内环境。3、工作人员必须穿软底鞋，禁止穿高跟鞋和带钉子鞋。保持病房肃静。4、护士在做一
8、切护理工作中要认真执行查对制度，以防差错事故的发生。5、严格执行探视陪患制度。6、室内电、开关、经常检查，做到上班时下班前仔细检查水、电源开关、禁止私用。八、患者告知制度1、住院患者入院时，护理人员应告知护理安全告知书的相关内 容。2、各护理单元应结合自身专科特点，及时增补护理安全告知内容，并将其写入护理安全告知书中，或增设专科护理安全告知书。3、实施任何介入或有创诊疗的操作前，实施者与患者或委托人进行口头告知及沟通(如胃肠减压等)，取得理解和配合。如有重大侵入性操作，请家属或委托人签署相关告知书或知情同意书。4、签署的告知书或知情同意书必须逐项、正确填写，不得有空(漏)项。5、签署告知书或知
9、情同意书的委托人必须具有授权证明(已签署的患者授权委托书)。6、告知书和知情同意书各护理单元妥善保存，患者出院后存入病案归档。九、消毒隔离制度1、护理人员工作时要衣帽整齐，并保持清洁，下班就餐、开会时应脱去工作服。护理、治疗前后应洗手，必要时消毒液浸泡。2、治疗室与换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物品和拖地。紫外线空气消毒每日二次，每次60 分钟，每周乳酸熏蒸一次，每月空气细菌培养一次。并备有记录。3、无菌技术操作时要衣帽整齐，严格遵守无菌操作规程。4、无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌。消毒液要定期更换，体温计用后用消毒液浸泡。已用过和未用过的物品应有明显标记，并严格分开放置。 5
10、、手术室、产房、隔离室、治疗室、注射室、换药室、供应室等应有严格的消毒隔离制度，并且认真贯彻执行。6、传染病病人及保护性隔离病人所住的病房，应按时进行消毒，所用物品如被服、器械、餐具等须经严格消毒。尽量使用一次性物品与器械。7、传染病及烈性感染病人的排泄物、分泌物，必须经过消毒或净化后，方可排入下水道；污染敷料可焚烧。8、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。9、病房要定时通风换气(晨晚间护理后通风 lO 一 15 分钟)，每日 1-2 次空气消毒。10、病人餐具、药杯、便器用后分别经蒸气消毒或消毒液浸泡，每日彻底清洗消毒一次。十、分级护理制
11、度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。床头卡设护理级别标记，一级为红三角，二级为绿三角，三级不设标记。特级护理（一）病情依据1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重外伤和大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者；7 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要求1.严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温
12、、脉搏、呼吸、血压；2.根据医嘱，正确实施治疗、用药；3.准确测量 24 小时出入量；4.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。一级护理（一）病情依据1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要求1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；4.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；5.对患者
13、提供适宜的照顾和康复、健康指导。二级护理（一）病情依据1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者；3.行动不便的老年患者。（二）护理要求1.每 2-3 小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；4.根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。三级护理（一）病情依据1.生活完全自理，病情稳定的患者；2.生活完全自理，处于康复期的患者。（二）护理要求1.每 3-4 小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3.根据医嘱，正确实施
14、治疗、用药；4.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.护士发现患者病情变化、出现问题，应当及时与医师沟通。十一、护理值班、交接班制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。2、每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到科室，在接班者未到或未接清楚前，交班者不得离开岗位。3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，做详细的交代，与接班者共同做好工作方可离开。4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问。5、接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发现问题，则应由接班者负责。6、交接班的要求：(1)
15、早晨集体交接班应认真严肃地听取夜班报告，要求做到交班本上要写清，口头交代要讲清，病人床头要看清，交代清楚后方可下班。(2)交清住院病人总数，入院、转院、转科、分娩、手术、死亡数。以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。(3)交清医嘱执行情况；重症护理记录；各种检查标本采集及各种处置完成情况；对尚未完成的工作，也向接班者交代清楚。(4)查清昏迷、瘫痪危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况。(5)交代常备、贵重、毒麻药品及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能。(6)交接班者共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度
16、落实情况。(7)六不交接内容：服装衣帽不整洁不交接。周围环境不整洁不交接。上班为下班准备物品不齐不交接。重症护理不周不交接。本岗工作不完不交接。药品、物品不全不交接。十二、医嘱执行制度1、长期医嘱从开医嘱时起到停止前均有效：临时医嘱 24 小时内有效，有的需要即刻执行，一般只执行一次。2、执行医嘱的原则是先处理临时医嘱再处理长期医嘱。3、护士将医嘱转抄到注射、服药、饮食、护理等级、治疗、临时处置本上，转抄完毕，在执行栏内填写执行时间并签全名。4、医嘱下达后一小时内护士转抄完毕。5、转抄和整理时，必须准确，不得涂改。如需更改时，应用红笔注明“作废”两字并签全名、注明时间。6、医嘱必须经医生签名后
17、方有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可施行，但仍需及时由医生补写在医嘱单上。7、转抄和重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱” ，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下，抄录完毕须两人核对无误，并填写重整者姓名。8、当病人手术、分娩或转科后也需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下面划一红线。并在其下用红笔写“术后医嘱” “转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。9、停止医嘱下达后一小时内护士执行完毕，填上执行时间并签全名。10、出院、死亡应在医嘱栏内
18、写明时间，并签全名。11、需做试敏由医生开临时医嘱，执行护士在医嘱后填写试敏结果、时间、并签全名。试敏结果标志用红色（+）表示阳性，蓝色（-）表示阴性。十三、查对制度1、 医嘱查对制度值班护士处置完医嘱后，应由二人核对无误方可执行。下一班护士有责任查对上一班医嘱的处理情况，发现问题及时纠正，同时向护士长汇报。转抄医嘱后要做到班班查对。执行临时医嘱前须细心查对床号、姓名、药物、剂量、 用法。须注明执行时间并签全名，如医嘱有疑问，待问清楚后再执行。一般不执行口头医嘱，如遇特殊情况下医生下达口头医嘱执行时应复述一遍后再执行，并及时补写医嘱。保留用过的空安瓶，经二人核对无误后方可弃去。每周查对医嘱两次
19、，转抄医嘱者与查对医嘱者均应签名或盖章。2、 服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液前必须严格执行三查七对制度。三查：取药、服药、注射、处置前查，处置中查，服药、注射、处置后查。七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对用法。备药前要检查药品质量。水剂、片剂注意有无破损，有无混浊及沉淀等。安瓶针剂有无裂痕，瓶口有无松动。有效期和批号如不符合要求或标签不清楚不得使用。摆药后须经二人核对准确无误方可使用。应用易致过敏药物前，需询问有无过敏史，并做药物过敏试验。使用多种药物时，须注意配伍禁忌。使用抢救药品、毒麻、剧毒药物时须经二人反复核对，剂量要准确，用后要保留安瓶以备必要时复查用。
20、注射、发药时，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。抢救时，口头医嘱护士要重复一遍后方可执行，执行后应及时补写医嘱。进行无菌技术操作时，须查对用物灭菌时间及物品质量。采血时要一人、一针、一管、一用、一消毒。认真核对病人的化验单，禁止同时采集两个病人的血标本，以免弄错。3、 输血查对制度输血前检查采血日期，血液有无溶血，储血袋有无裂痕。查对储血袋与输血卡上的血型，供血者姓名、血袋号是否相符，供血者与受血者交叉反应有无凝集。按输血卡查对病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及血量。输血前交叉报告须经二人核对无误后方可执行。输血完毕，应保留输血袋 24 小时，以备必要时检验。4、 手术室查对制度执行各项
21、医疗护理操作要做到“三查七对” ，防止差错事故发生。手术前准备及接收病人时，须认真核对病人的科别、病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位、术前用药、药物过敏试验结果等，并认真核对病历，防止接错患者。到手术室后，巡回护士、麻醉师及术者应两次分别核对一次以上项目，特别是手术部位(在哪一侧)，同时查对麻醉方法和用药及药物过敏试验结果，然后进行麻醉。手术开始前，查无菌包内灭菌指示剂情况，手术器械是否齐全，器械护士与巡回护士共同清点器械、敷料、针线两次，并由巡回护士详细记录于手术护理记录单后签名。 关闭体腔前及手术切口前，器械护士与手术者核对器械、敷料、针线、缝合针数与手术前相符，通过术者
22、确保无异物存留后方可缝合伤口。手术过程中增减的敷料，器械护士心中有数，巡回护士及时补充记录。随患者带入的敷料，在手术开始前必须清除出手术间。手术中及手术台上取下的一切物品，不得在手术结束前擅自拿出室外。凡因病情需要时，填入深部组织内的纱布、纱条、引流物应详细记录于护理记录单上，以便取出时核对。消毒皮肤使用的皮纱需进腔时，需通知巡回护土记录，及时通知术者取出。手术取下的标本，应由器械护士与手术者核对后，及时登记，填写病理检验单按时送检，防止遗失。5、供应室查对制度准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量有无破损及清洁度。收器械包时，要查对名称、数量、质量有无破损及清洁处理情况。发放器械包时，需查
23、对名称、数量、灭菌日期、灭菌程度、压力、时间，达到要求后方可发出。十四、标本采集核对制度l、 护士应掌握各种标本的正确留取方法。2、 采集标本严格遵医嘱执行。3、 标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。4、 标本采集时要携带检验单再次核对确认病人(必要时病人参与确认)。十五、重要护理操作告知制度1、 对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。2、 操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。 3、 必要时由患者家属签字。4、 操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患
24、者谅解。 5、 输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。十六、护理会诊制度l、凡遇疑难护理病例，科室应及时申请会诊。首先由责任护士请示护士长，科内处理有难度，由护士长向护理部申请。2、护理部一般在申请提出的 6 小时内完成会诊工作，紧急情况下立即组织会诊。3、由护理部主任主持院内会诊，参加成员为医院有经验和专长的护理资深人员组成。 4、去外院或请外院会诊，必须通过护理部同意后办理相关手续。十七、护理病历讨论制度1、各疗区护士长根据本科复杂、疑难、危重及新开展手术病人的实际情况，组织进行护理病例讨论。对特殊疑难的病例可请示医院护理部，由护理部组织全院资深护理人员进行病例讨论。2、根据病例
25、讨论涉及的范围，可一科举行，也可以多科举行。多科举行时，可请资历高、经验丰富的护士长、本科主任及其他相关科室的主任参加，并听取意见。 3、每次召开病例讨论会时，必须提前做好准备。参加讨论的人员要事先翻阅病例，熟悉情况，预作发言准备。 4、讨论会由护理部主持。护士长负责介绍、解答有关病情及护理情况，并提出分析意见，参加会议的所有人员均参加讨论，提出本人意见，会议结束时，由主持人做总结。5、护理病例讨论应有记录，并作为指导临床护理工作的依据。6、 护理病例讨论科室每季一次、护理部每半年或一年一次。十八、差错事故管理制度1、 各科室应建立差错事故登记本，登记时应将日期、时间、病人姓名、诊断、差错事故
26、发生原因、经过、结果及当事人须详细登记。2、 发生差错后，要积极组织抢救，以减轻差错所造成的不良结果。3、 一般差错每月由护士长详细填表上报护理部，严重差错事故应及时上报护理部，不得隐瞒。 4、 科室护士长每月组织讨论一次，对本科护理质量进行分析。对发生的差错事故应及时讨论，以吸取教训，提出处理意见，并制定防范措施，同时对已发生的事故严肃处理。5、 有些差错事故性质待定时，由护理质量领导小组讨论，并上报院领导。 6、 护理部每月组织质控小组成员总结分析全院的护理差错，并定期在护士长会议上公布。对全年无差错的科室给予表扬。十九、护理差错事故报告程序护理差错事故一旦发生，应立即逐级报告。责任者积极
27、采取补救措施病房护士长 组织病房讨论提出处理意见填写差错事故登记表组织相关人员调查、分析、讨论护理部提出处理意见及防护措施主管院长二十、护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与激励措施护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量。因此，为保证护理安全、预防护理不良事件的发生，特制定护理不良事件主动报告制度与激励措施，具体内容如下：一、 主动报告制度1.各科室建立护理不良事件及隐患缺陷登记本，及时据实登记。2.发生不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。3.发生严重不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁
28、，以备鉴定。4.护理不良事件发生后，按其性质与情节，组织科室护理人员进行讨论、分析原因，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。5.对一般不良事件或隐患缺陷，科室 24 小时内填报护理不良事件或隐患缺陷上报表 ；严重不良事件或重大隐患缺陷 6 小时内填报护理不良事件或隐患缺陷上报表 ，再上报护理部。6.护理部对上报的不良事件或隐患缺陷及时调查，分析原因并进行指导。7.发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性，主动报告原则，如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。8.科室每月将护理不良事件汇总表上报护理部，护理部每月组织质控小组成员对全院护理
29、不良事件及隐患缺陷进行分析讨论，提出防范和改进措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。9.对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应 按医院规定及时报告。二、 报告程序1.当发生不良事件或发现安全隐患后，由报告人或科室填写书面不良事件和安全隐患报告，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求 2448 小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头报告护理部，事后补报。2.涉及到药品或器械要求保留物品或包装，以便进一步核查登记上报。3.护理部接到报告后主动与报告人联系，了解情况，作出初步分析，必要时组织专家讨论会，提出改进建议
30、，然后反馈给报告人或科室。立即调查分析事件发生的原因、影响因素并制定改进措施。4.护理部每月将接到的不良事件和安全隐患报告汇总并对汇集的不良事件和安全隐患，进行分析，发布警示信息，提出整改建议，并跟踪处理，整改落实情况列入月科室综合目标管理考核和年终护士长考评内容。5.如遇大型设备停机、重大护理纠纷、重大突发公共卫生事件由当事科室护士长直报院领导，同时报告护理部。三、处理流程各科室报告不良事件和安全隐患护理部了解情况，初步分析或专家论证提出改进建议及处理意见反馈给科室。护理部每月将不良事件和隐患缺陷汇总组织质控组讨论分析发布警示信息提出整改建议跟踪督导检查。奖励机制1.对护理不良事件及隐患缺陷
31、进行分析，并能提出有效的整改建议和金点子的个人及科室，给予表扬与奖励。2.每季度对主动报告不良事件和安全隐患前三位的科室给予表扬与奖励。3.定期对及时分析、整改和持续改进的科室给予表扬与奖励。二十一、护士执行输血管理制度1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名 性别 年龄 病案号 病室 床号 血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用标准输血器进行输血。3、取回的血应在 30 分钟之内开始输注，决不允许长时间置于室温下或无温度监控的冰箱中。除手术室急诊室
32、监护室外原则上逐袋领取，现输现拿。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注不同献血者的血液时，前一袋血液输尽后，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每 12 小时更换一次(室内温度过高，适当增加更换频率)。5、有多种成分的血需要输注时，应优先输注血小板。输注血小板最好采用双头输血器，当血小板快要输完时，取 30 毫升左右的生理盐水通过 Y 型管移入血袋内冲洗，以使粘附在血袋内壁上的血小板也输注给患者。6、如果有可能，儿科患者应使用
33、特质的输血器，使全血成分血先流入与输血器相连的一个有刻度的容器中，对输入容量和输入速度准确控制。7、输血过程中应先慢后快，尤其是开始输血的前 15 分钟内要慢，不超过每分钟 20 滴，然后再根据病情和年龄调整输注速度。8、输血的时间限制：血液一旦离开正确的贮存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。(1)全血或红细胞：要求在离开 26 摄氏度的贮存温度后 30 分钟内开始输注，一袋血 2 小时内输注完毕(如室温温度过高，则应适当缩短时间)。最长时间不超过 4 小时，一袋血 4 小时内未输注完毕应废弃。 （2）浓缩血小板机采血小板：尽快输注，以患者可耐受的较快速度输入，每袋应在 20 分钟内输注完
34、毕。(3)新鲜冰冻血浆及冷沉淀凝血因子：融化后尽快输注，以患者可耐受的较快速度输入。9、血液加温问题：(1)一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。(2)若有特殊情况，如：成人输血速度大于 50ml/kg.h，新生儿溶血病需要换血，患者体内有强冷凝集素，则可遵医嘱给血液加温。(3)应在专用血液加温器中进行，有专人负责操作并严密观察。不得在装有热水的容器中对血液进行加温。(4)加温的血液未用应报废。10、加压输血问题：加快输血的方法是加压输觑，应采用专门设计的加压输血器或血泵。若无加压输血设备：(1)将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖套充气胀起来，便可起到加压作用：(2)
35、把血袋卷起来用手挤压，但血袋内的空气必须很少。 11、输血患者的检测：(1)应在输血开始前，输血开始时，输血开始后 15 分钟，输血过程中每小时，输血结束后 4 小时对患者进行监测。(2)监测指标：患者一般情况 体温 脉搏 呼吸速率 血压 体液平衡。12、输血完毕应认真做好护理记录，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。13、对有输血不良反应的患者，应告知经治医师逐项填写输血不良反应回报单 ，并返回输血科(血库)保存，输血科(血库)每月统计上报医务处。二十二、护理意外事件管理制度1.发现皮肤压伤，无论是院内还是院外自带，均应上报登记。2.发生患者跌倒、坠床、导
36、管脱落、自杀等意外时，应立即报告值班医生或科室负责人，对病情进行确认，并尽早联系患者家属。若需检查或治疗，立即上报医务科、护理部，由医务科安排进一步处置，护理部登记。3.科室在发生意外的 24 小时内通知护理部质控人员到科室核查，后果严重时应立即报告医务处、护理部。4.科室应妥善救治、安置患者，并取得家属理解。5.填写皮肤压伤观察表、患者发生意外登记表。（1） 压力伤观察表 在“压伤来源”一栏中，院内其他科室发生的要写明科室。 在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后”栏中，要填写清楚皮肤情况。 根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。 积极采取措施密切观察
37、皮肤变化，并及时准确记录。 当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。（2） 填写患者发生意外登记表 患者发生意外后应在上报同时，填写患者发生意外登记表。 “意外类别”栏内，填写发生意外的具体事件，如跌倒、导管脱落、坠床、自杀等。 在“后果”栏内填写患者发生意外的结果。 其它各项内容均填写意外发生前的状态。6.患者发生压疮和各种意外情况隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩及个人绩效挂钩。二十三、皮肤压伤登记报告制度1、 发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。2、 24 小时内通知护理部，由质控员到科室核查，当日护士交
38、班报告要有记录。3、 填写皮肤压伤观察表在“压伤来源 栏中，注明发生科室。在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后“栏中，认真填写皮肤状况。根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。4、 积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。5、 患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。6、 患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。二十四、难免压疮登记报告制度难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体证不稳定等病情需要严格限制翻身为基础条件，并且高龄(70岁)、自蛋白小于 30g
39、L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等 5 项中的一项或几项可申报难免褥疮。一、 凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。二、 24 小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。三、 填写皮肤压疮观察记录表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名，并写清楚皮肤情况。四、 积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、并准确记录。 五、 当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。六、 当患者出演或死亡后将此表及时交回护理部备案。七、 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。八、 护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措
40、施是否落实。护理记录单记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关知道。二十五、患者跌倒防范制度l、每季定期开展全院范围内的基础设施检查工作，及时发现隐患并及时排除。2、注意病区内照明设施的完好情况，院内改造安装路灯，出现照明设施损坏后，应及时修理。3、根据实际情况，在公共厕所、病房厕所有针对性的安装扶手设施。4、对不平坦的坑洼道路及时维修改造，确保无障碍通行。5、水电维修人员接到修理通知后须在 20 分钟内赶到维修地点进行处理。6、保洁人员对地面清洁工作须做到具体规定：时间、清洁剂、规程等。严禁地板积水、过湿现象发生，如需湿拖，应有“防滑”标志，予以告示。7、护士要及时巡视病房，及时发现跌倒征
41、象。附：病人跌倒的因素与防范措施病人在住院期间，由于环境的改变、各种疾病的影响，容易发生意外跌倒，在护理中要做好对危险因素的评估及护理干预措施一、病人跌倒的因素1、医学上相关因素(1)视力衰退或受损：如白内障、青光眼等。(2)心血管系统：如体位性低血压、晕厥、心率不齐等。(3)下肢功能不良：如肌肉无力、周围神经性疾病等。(4)步行及平行不良：如中风、小脑病变。(5)排尿系统不良：夜尿病、失禁等。(6)认知不良：如老年痴呆、思维混乱等。(7)药物：利尿剂、降压药、镇静药、精神药等。2、环境危险因素(1)光线：电灯开关不接近、照明灯光线不足、光线太强等。(2)地面及走廊：杂物凌乱、走路地面受到限制
42、、地面湿、地面不平等。(3)厕所浴室：厕所或浴室内无扶手、地面湿滑。(4)楼梯：楼梯无扶手、阶梯太高、楼梯湿滑。(5)家具：座椅太矮或太高、座椅缺少椅柄或不牢固。 (6)储物：摆放物件不当、不妥。二、护理措施1、评估病人住院后给予及时评估，如存在医学上的相关危险因素时进一步进行有关预防跌倒的评估，向病人询问以下资料：(1)有无跌倒情况的发生。(2)跌倒之前有无症状。(3)跌倒的地点、时间及跌倒后发生的事件。(4)跌倒后对自己的活动能力是否有信心。(5)有哪些活动想避免。(6)病人跌倒前是否用药、药物种类、评估药物对病人的效果。(7)评估病人愿意接受帮助的程度。(8)同时可采用以下方法判断病人的
43、活动能力。由椅座起站立：观察病人站起来时身体能否保持平衡、不发能否控制自如，是否需要辅助工具协助。如站立过程出现问题则显示下肢机能不良。由椅座起站立 1015s：观察病人由椅坐起，独立站立 1015s，身体能否保持平衡，有无头晕感觉。如过程表现不理想，即显示病人有体位性低血压或前庭机能不良。 病人向前直行(大约 5m)掉转头步回：观察病人是否在毫无犹豫下直行及掉头能力，步行时是否有向正道两边偏移太远，又或者步行时双腿先地面托擦。表现欠佳者，显示步伐平衡出现问题。病人站立，双眼紧闭，两手贴近身旁，双脚分开距离 lOre：观察病人在没有任何支持下，身体可否保持平衡、若过程表现不理想，是显示失去感受
44、本体刺激能力。病人站立，向前胸轻推：观察病人保持平衡情况。病人的正常反应是双手向前伸及离开身体，同时向后退一两步以恢复身体平衡。过程表现不理想是显示体位性不稳。 双腿屈膝向前弯身，模仿从地面拾物动作：观察病人能否保持平行，过程表现不理想是显示平衡力变更，表示如病人要做这些动作时，便会增加跌倒机会。 病人由地面站起：表现欠佳者显示下肢有问题，病人会有长时间平卧地上的危险。Morse 跌倒评分姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 1 病人曾跌倒 无=0，有=252 病人有两个或两个以上诊断 无=0，有=153 行走时需要的辅助物 无/卧床休息/护士辅助=0丁形拐杖/手杖/学步车=154
45、 留有静脉内置管 无=0，有=255 步态 正常/卧床休息/轮椅=0，乏 力=10，损伤=206 精神状态 正常=0，过于自信=15总分MDrse 跌倒评分说明：1、 病人曾跌倒(晕厥)视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒(晕厥)的历史或是视觉障碍评分为 25 分，如果没有为 0 分。2、 病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过，两个或以上医学诊断评分为 15 分，没有为 O 分。3、 病人使用丁形拐杖手杖学步车则评分为 15 分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为 O 分。4、 留
46、有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗(留有静脉内针管)或是使用药物治疗(麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药)均评分为 25 分，没有为 O 分。5、 病人步态：正常步态或卧床休息：评分为 O 分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过65 岁或存在体位性低血乐：评分为 lO 分。乏力：评分为 10 分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为 20 分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖
47、着脚走。6、 精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为 15 分，正常为 O 分。三、病人跌倒的危险程度分级及分级处理1、分级第一级：没有任何认知、感觉或活动能力方面问题。第二级：有一个或多个缺点：认知、感觉、活动能力(如有诊断视力受损，不平稳步态，失去定向能力)或以前有跌倒记录。2、分级处理第一级：确保病人可以随手触到呼叫器。降低病床高度。的固定好床及轮椅。第二级：床位挂跌倒危险标记。病例上有记录，提示病人有跌到的危险性。每班评估病人的认知、感觉及活动能力。病床高度要适中，床、椅的轮子要固定。床两边要加床挡。向病人交代如有需要协助，
48、可使用呼叫器通知护理人员帮助。协助大小便。提供移动协助。让家属陪护病人并交代有关事项。3、环境安全(1)光线有足够的照明，厕所、浴室之开关近房间门口。(2)严禁地面过湿积水，如需湿拖应有防滑标志予以告示。二十六、患者坠床防范制度1、正确评估患者病情，小儿、老年体弱、有精神神志障碍的等患者，安放床栏、卫生间放置防滑垫。2、对于躁动、昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施保护性约束，以保证患者的医疗安全。3、对于肢体功能障碍、翻身困难的患者及时协助患者翻身，摆放好安全、舒适的卧位。4、患者常用的物品摆放在患者触手可及的地方。5、病情允许可以留家属陪护，并详细交待注意事项
49、。6、护士应及时巡视病房，及时发现坠床征象。二十七、患者坠床与跌倒防范制度及措施一、患者坠床与跌倒防范制度1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。2、建立患者坠床与跌倒预防及处理流程。3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。6、对不平坦的坑洼道路及时维修改造，并指导家属将床周围用品整理好，确保无障碍通行。7、注意病区内照明设施的完好情况，提供光线良好的活动环境，出现照明设施损坏后应及时修理。夜晚巡视高危患者时，打开夜灯或卫生间灯，防止病房太暗。8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。9、责任护士或夜班护士对有高危情况(有跌倒史、意识障碍、65 岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等)的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于 4 分填写评分表，护理文书中有
