1、影像科质量管理资料影像科2.3 科质量安全管理工作方案 医师诊断组：1. 加强巡诊、接诊、详细了解病人的临床资料，选择正确的检查程序和方法、2. 按专业由高年医师主持阅片会诊，解决疑难病例诊断。3. 由住院医师书写报告单，主治医师以上签发。4. 疑难病例由总住院医师组织全科会诊讨论，科主任或副主任医师以上高年专业人员主持。5. 开设教授专门接诊待院内外会诊。6. 报告书写常规范化。技术工作组：一. 科主任技术组长全面负责技术组的工作，组织调配各类技术人员的分工协作，并进行业务指导和督促检查。二. 专业负责制与定期轮转相结合，以利于专业技术的相对稳定，保证质量和对青年专业人员的培养。三. 评片制
2、定保证和提高按照质量的主要措施之一，由技师或主管技师主持每日的评片会，评出每个技术员的照片等级，并及时征询意见经验。四. 组织技术员业务学习，解决投照技术中存在的问题和介绍的投照技术和方法。五. 参加地区域或全国的技术组学术研论会，学习国内外先进的经验和技术成果。改进技术。六. 暗室工作的规范化石稳定和提高照片质量的主要环节之一。2.4.质量管理在新的一年里，进一步加强科室管理，在政治、思想、业务等方面都应在新的领导班子带领下不断提高，取长补短、认真落实“医院质量管理年”政策和要求，结合我科实际情况。2009 年放射科开展以下工作：1. 认真贯彻执行“医院质量管理年”政策，加强劳动纪律管理，改
3、善服务态度。2. 检查前认真核对病人各种信息，组织科室人员学习医疗卫生管理法律，法规，和规章制度，加强值班人员管理，不漏岗。3. 1-3 月份认真学习和熟练掌握数字胃肠机正确规范使用,逐步缩短检查时间( 在不影响诊断情况下减少 X 线照射), 充分发挥医学影响数字化 X 线机各种功能利用.同时互相间交流学习,共提高诊断水平, 尽最大努力减少误诊及医疗事故的发生.4. 4-10 月份组织科室部分人员去“民大附属医院”进一步学习识字胃肠机各种造影检查功能，检查技巧，诊断标准及各种注意事项等。同时根据院领导指示学习乳腺投照方法，检查技巧，诊断标准等。5. 规范放射科工作依法行医，做好诊断报告审核工作
4、，对疑难病例讨论随访，各种报告单按规定时间发出，技师准确为临床提供诊断服务。6. 与设备，保修工程师共同做好科室各种设备使用，保养，维修工作并记录。7. 加强病人 X 线防护工作，对儿童性腺，甲状腺等敏感部位一定进行防护。8. 认真执行政府物价“医疗收费”标准，做好各种体检工作。9. 有计划对卫生材料。备用领取和使用，做好一次性用品销毁工作并有记录。在 2009 年我们有决心按“医院管理年”要求把放射科各项工作做得更好，不会辜负院领导对我们的关心，信任、及人、财务等培养和投入。严格要求自己，提高创新开拓精神，继续多想，多学，多做，努力做到医疗质量安全，经济效益双丰收，为我院医学影像数字化发展努
5、力工作。2.6 放射科个人考核与质量安全规定1.诊断医生：业务素质要提高：工作量比较大、时间长，节假日上班、医疗风险多（有执业医师资格证书） ，绩效工资较高。每月每人补贴 200 元。 （2009 年 11 月开始）2.投照技师：投照工作活动量比较大,不值班、医疗风险少（不书写医疗文件无职业医师自可证书） 。属于本院合同制编制，绩效工资低。 （每人每月 600 元）3.护理：工作量比较少，不值班，医疗风险少，做登记，发片，造影等工作。因工龄较长、职称较高，绩效工资较高。登记时有差错号现象（2008 年至 2009 年 10 月不值班扣 4%）4.各种造影（上消化道造影除外）检查、床头摄片手术摄
6、片等：操作医师补助 5.00 元/人次。乳腺操作医师 2.00 元/ 人次。5.2008 年 1 月份放射科安装数字化 CR975 后废片数几乎为零，无废片。摄片时偶尔出现为止、条件上的瑕疵，无经济损失，只作口头警示、杜绝此类错误再次发生。6 诊断医师、投照技师、护理造影、登记等工作、由于个人主观、技术等原因造成了工作失误，差错等经济损失 50.元以上按原价赔款。7 诊断医师、投照技师、护理等工作、由于个人主观原因造成的医疗事故上报医院医务科处理。8.考核按优秀、好、差（每月按工作量、种类、时间、工作质量等发放每人津贴数）9.以上考核措施在科务会上全体人员通过。2.6 质量安全管理教育继续深入
7、开展以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的，全心全意为广大患者服务，提高医院质量、安全服务等。工进一步提高科室医务人员的服务意识，质量意识，依法执业意识和安全防范意识，促进我科室医疗服务，质量及管理水平持续改进，保障医疗安全，构建和谐医患关系。安全防范措施以邓小平和“三个代表”重要思想为指导，坚持“八荣八耻”社会之一荣辱观，树立和落实科学发展观，以“加强医疗安全管理，防范医疗事故”为主题，巩固树立“以病人为中心”的思想，诚信为本、自律为本、自律为先，严格执行国家卫生政策法规，切实落实各项医疗工作制度和医院安全管理责任制，全面提高医务人员的服务意识，增进医患沟通，构建和谐，医患关系努力建立和完
8、善，我科医疗质量，医疗安全管理长效机制。2.6 放射科总体质量监控指标管理重点：1 放射诊断医师组2.投照技术组3.设备检修、保养修理组（设备科）4.质控统计纪录组5.护理组，造影，登记，发片后勤等工作质量管理指标：1. 甲级片：大于等于 60%2. 废片：小于等于 1%（CR 片、胃肠片、乳腺片废片率）3. 与临床诊断符合率：大于等于 90%4. 阳性率：大于等于 60%5. 漏误诊率：小于等于 1%6. X 线保管丢失率：小于等于 2%（CR/PACS 工作站刻录光盘保存丢失现象）第一次学习：2007.12.31第二次学习：2008.1.30第三次学习：2008.1.30评分会、科指控会、
9、记录本。2.7 科室制定质量安全管理与持续改进文件、操作规程加强科室管理，目的是提高医疗质量，保证医疗安全。医疗质量和安全关系到病人的生命安全和身心健康，进一步提高医疗质量，确保医疗安全是我们工作的重要职责。是检验和衡量我们会各项工作的标准，结合我科实际建立健全医疗质量保障体系，牢固树立医疗质量意识和安全意识，持续改进医疗质量，不断追求完善过程，不断提高我科医疗质量和整体水平，为病人提供优质高效安全、便捷、经济的医疗服务。在医院管理活动中，需要改进的工作很多如下：1. 细节管理上还要需加大力度，医疗活动的各个环节要进一步规范核心制度，要落实到每个人，每个岗位。2. 医疗文件书写还须进一步规范加
10、强，避免医疗文件的缺陷，引发医疗纠纷。3. 要加强医患沟通，建立和修的医患关系，要尊重病人的自主权，让病人有选择与决定权利，对病人提出的要求，尽量给予满足，要把对病人关爱渗透到整个过程，增强病人的信任感和安全感。4. 依法行医意识进一步加强，坚持做到依法行医、依法执业，要组织医务人员学习了解有关法律知识，如执业医师法 、 传染病法 、 医疗事故处理条例等有关法律法规，要反复学习，重点掌握 i，并适时向病人做好相关卫生法制宣传。5. 科室的基础设施要进一步改进，优化环境，简化流程，创造较好的就医条件，方便病人。6. “以病人为中心”的服务理念，进一步加强处处体现以病人为中心以质量为核心，医疗质量
11、要抓细。总而言之，医疗质量和医疗安全是院，科管理的核心内容和永恒主题，要坚持改进医疗质量并取得实效，还需要调动各方面积极因素，建立和完善管理长效机制，从整体上体高我可得医疗诊断水平，提高科室的管理水平。操作规程：一. 专业设置及其设备、设施、满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务。二. 执行技术操作规范实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。三. 医学影像资料质量符合临床工作要求。四. 报告及时、准确、规范，有审核制度。五. 环境保护与个人防护达到标准。六. 患者医师与护理人员多医学影响部门服务满意。2.8 医学影像报告单审核一、常规报告单由专业主管指定高年资质医师人员审
12、核后发出（急诊除外） 。二、专业主管审核签名或盖章，实习、进修人员操作放射科报告单由带教者签字或盖章。三、放射专业毕业见习期满后，经专业医师资格考核（试）合格者，由科主任批准可获得相应报告权。四、所有报告的原始数据及申请单应保留二年。五、报告单经核准后方可发出。2.10 影像投照质量科内标准一、甲级片标准：1、摄影部位正确，位置正，无丢失。2、锐制度优良，被摄部位或器官结构纹理清晰，边缘锐利，能翻制照片和幻灯片。3、适宜的影像密度，观看视野舒适感。4、软组织层次显示分明，对比反差优良。5、各种造影片，造影剂充盈状态良好，使含造影剂的组织器官与周围组织有鲜明的对比度，胃肠造影应清晰地显示粘膜皱壁
13、。6、摄片的各种标记要清楚无误，整齐规范，包括（X 线号、日期、左右号、序列摄片的序号等） 。7、用片大小尺寸要适当。8、暗室规程严格，无污染片、划片、粘贴片、水渍、指纹、静电等。9、摄片完全符合诊断要求。二、乙级片标准上述甲级所具备的标准中有某一项不足，但对整个照片影响不大者，可评为乙级片。三、丙级片标准按甲级片标准要求，有两项以上不足，影响整体影片质量，但尚可做出 X 线诊断者，则评为丙级片。四、废片标准凡不能用于诊断的摄片均定为废片（包括：责任废片、技术性废片、机器故障性废片）废片要严格登记。2.11 有规范的图象资料保存流程与制度1、X 线片，申请单等资料保存 2 年。CR 图象光盘，
14、申请单最少保存 3 年（包括各种造影资料）2、X 线检查资料要有专门场址，专人负责，保证资料完整，不得遗失，破损。3、如有缺片，应及时查找，名确去向。4、每天整理资料会总归表，每月上报一次月工作量。5、借阅存挡片和资料有专人负责。6、急诊病人，可由急诊医生借阅片，可后写报告单。7、平诊借阅片，须由临床写借条。院外借片和补文字资料须由医务科开具借阅手续，并留下借阅人相关证件及联系电话。2.12 有规范的图象资料使用制度1、接诊登记及照片保管人员必须坚守。2、对病人接待要主动热情，解说耐心，及时安排就诊，密切与投照检查，诊断，联系缩短就诊时间。3、加强责任心，做到登记项目及索引记录清晰完整准确。4
15、、认真做好 X 光片及刻录光盘的保管， X 光盘不得外借，确外借经医务科批准。5、资料摆放整洁有序，归类便于查找方便及时。6、保持资料室整洁，卫生。2.14 影像资料保存检索系统1、我科室有柯达 CR975、8900 相机、PACS 系统影像工作站。2、具有电脑数字化自动保存、检索图像、刻录光盘的功能。3、PACS 系统影像工作站，打印图文报告，可保存、检索、刻录报告等功能。4、我科室有 FH81-5 型 80KV 全自动数字化多功能胃肠机，PACS系统影像工作站。5、PACS 系统影像工作站，具有电脑数字化自动保存、检索图像、刻录光盘的功能。6、PACS 系统影像工作站，打印图文报告，可保存
16、、检索、刻录报告等功能。7、为广大患者的补发丢失胶片、报告单提供真实、可靠、有效、清晰原始影像资料的依据。8、以便方面患者复诊时查找原始片、原始报告单进行对比观察，以利于做出准确诊断。2.15 影像资料借阅制度与登记借阅制度1、 住院患者凡本院医师借片，必须添写借条，并按期归还，愈期不归还或丢失者要追究责任。2、 进修医师，实习医师借片，除本人签字外，必须由本院上级医师签字。3、 外单位借片（住院患者片）一律凭外院借片申请单，并履行手续，用毕归还，如不能如期归还者，须来科续借。4、 凡属示教片、科研片，一律不外借，一般可来科阅片，特殊病例须与放射科协商，经科主任同意并签字后方可借出。登记制度：
17、1、 登记工作内容、X 线号、病案号、姓名、投照部位等。2、 对受检者要正确划价、记账、住院患者要核对 X 线号、记账、杜绝漏帐。3、 负责造影检查等预约工作，知道患者做好检查前准备工作。4、 对急诊（包括手术中、床边）接申请单后即到登记并通知有关技术员或医师及时进行检查，并记录时间。2.16 教学的影响资料管理制度1.普通 X 光片有教学典型片，各种造影片由专业人员负责保管，一律不准外借，如须阅读片请到放射科阅读，CR 片请到 PACS 工作站查阅。2.CR 图像数据库 PSCS 系统需要具有安全、可靠、稳定和兼容等。3.对医学图像数据库应用管理程序的设计应根据资料等需求做到高效、安全、稳定、易于使用。4.同时和 HIS、RIS 、CT 进行良好合用。5.认真做好 X 光片及刻录光盘的保管，存档，归类工作。6.对指导下级医生，实习生，进修生学习合和查阅资料科研。7.用后及时，完整，查阅后按原位置归档保存。
