1、工程名称 建设单位子分部工程 1、 2、 3、 4、子分部分项工程 主要设备及材料型号规格 单位 数量 安装地点给水管道消火栓系统室内给水防腐、绝热室内排水 排水管道管 道室内热水 防腐、绝热管 道室外给水 消 防室外排水 管 道管 道室内采暖 采暖设备管道配件室外供热 防腐、绝热符合设计要求专业技术负责人（签字）：年 月 日专业监理工程师（签字）： 年 月 日建筑给水排水及采暖分部工程概况表 SN1.1SN1.1提 示概况表中可列出主要、关键项目中的重要设备。对要求填写的内容栏目不够时，可另行附表。工程名称 施工许可证号建设单位 设计单位监理单位 总监理工程师施工单位 项目经理专业技术负责人
2、 专业监理工程师主 要 工 种姓 名 工种 持证名称 证 号 发证部门现场管理制度 项目经理负责制质量检验制度 自检，互检，交接检施工图审查情况 已审会施工组织设计及方案 已报审 审批人 刘铭现场使用主要设备仪器、仪表名 称 型号规格 单位 数量 说 明套丝机 台 1电焊机 台 1经检查管理资料齐全技术、质量部门负责人：专业技术负责人（签字） 年 月 日 专业监理工程师（签字）：年 月 日建筑给水排水及采暖工程施工现场质量管理记录 SN1.2SN1.2提 示该表如栏目不够填写时，可另行附页。工程名称 结构类型 层 数 施工单位 技术部门 负责人 质量部门 负责人分包单位 分包单位 负责人 分包
3、技术 负责人序号 子分部工程名称 分项数量 施工单位检查评定 验收意见1234567891011质量控制资料 应查项数 项 核查结果安全和功能检验(检测)报告 应查项数 项 核查结果观感质量验收 应查项数 项 好： 项 一般： 项 差： 项分包单位 技术、质量部门负责人：项目经理： 年 月 日施工单位技术、质量部门负责人：项目经理： 年 月 日设计单位专业设计工程师： 年 月 日验收意见监理(建设)单 位专业监理工程师：总监理工程师：(建设单位项目专业负责人) 年 月 日建筑给水排水及采暖分部工程质量验收记录 SN1.3工程名称施工单位工程名称 资料名称 份数 核查意见 检查人 1 图纸会审、
4、设计变更、洽商记录2 材料、配件出厂合格证书及进场检（试验）报告3 隐蔽工程验收记录4 管道、设备强度试验、严密性试验记录5 系统清洗、灌水、通水、通球试验记录6 安装施工记录7 分项子分部工程质量验收记录核查意见：符合设计要求专业技术负责人：项目经理：年 月 日验收结论：专业监理工程师：(建设单位项目负责人) 年 月 日建筑给水排水及采暖工程质量控制资料核查记录 SN1.4工程名称 施工单位 序号 安全和功能检查项目 份数 核查意见 抽查结果 检查(抽查)人 1 给水管道通水试验记录及冲洗、消毒检测记录2 暖气管道、散热器压力试验记录3 卫生器具通水度，具有溢流功能的器具满水试验记录4 消防
5、管道、燃气（油）管道压力试验记录5 排水管道通球试验记录6 承压管道系统和设备及阀门水压试验记录7 雨水管道灌水试验8 地漏及地面清扫口排水试验9 消火栓系统试射试验10 采暖系统冲洗及调试记录11 安全阀及报警联动系统动作测试记录12 锅炉 48h 负荷试运行检验抽查和核查意见：专业技术负责人：项目经理：年 月 日验收结论：专业监理工程师：(建设单位项目负责人)年 月 日建筑给排水及采暖工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 SN1.5工程名称 施工单位质量评价序号 项 目 抽 查 情 况 好 一般 差1 管道接口、伸缩节2 管道坡度3 管道支架 4 卫生器具、支架、阀门5 检查口、扫
6、除口6 地漏7 散热器及支架观感质量综合评价核查意见：专业技术负责人：项目经理：年 月 日验收结论：专业监理工程师：(建设单位项目负责人) 年 月 日建筑给排水及采暖观感质量检查记录 SN1.6工 程 名 称 施 工 单 位序号 材料设备名称 规 格型 号 单 位 数 量 生产厂家 使用部位（系统） 备 注专业技术负责人： 项目专业质检员： 年 月 材料(设备)合格证明文件汇总表 SN2.1日材料、设备（合格证）质保证明SN2.1 附表SN2.1提 示建筑给水排水及采暖工程、材料、配件设备出厂合格证、质保书按下列范围整理：1 镀锌管、排水塑料管、给水塑料管、复合管应有质保书或合格证；镀锌管质保
7、书上应明确本单位工程中使用材料的型号、规格、数量、机械性能和化学成分，如物资公司使用抄件，应有原件编号，原件存放处，供货单位应盖公 章，抄件人应签名。建筑工程用给水排水塑料管应有试验报告，省建委推广证，给水塑料管，以及卫生部门认可的卫生许可证。2 阀门、水嘴、散热器、消防接合器、室外消火栓、室内消火栓箱、卫生器具、压力表、水位计、温度计、安全阀等配件以及保温材料等应有产品质量合格证。3 设备应包括锅炉、锅炉附属设备、水泵、风机、热交换、除尘器、分汽缸、水处理设备等应有产品质量合格证及有关随机重要说明。4 有防火要求的产品（如消火箱等）及配件应有消防部门认可的生产许可证。5 以上所述材料合格证，
8、质保书及有关试验报告发档填写不够时，可另页附后。6 表中数量为合格证或质保书数量，不应填写材料或设备，附件数量。工程名称 建设单位施工单位 监理单位 产品名称 UPVC 排水管 执行标准系统部位 仪表量具 仪表卡尺设备检查1、 包装2、 外观3、 零部件-4、 其他技术文件检查1、装箱单 份 张2、合格证 份 张3、说明书 份 张4、设备图 份 张5、其他 份 张型号规格实测外径（mm）实测壁厚（mm）检测报告单位及日期管材检查生产单位型号规格实测值（mm）实测厚度（mm）检测报告单位及日期其他材料生产单位进场验收：专业技术负责人： 年 月 日 抽查、验收意见：专业监理工程师： 年 月 日材料
9、、设备、成品、半成品进场验收记录 SN2.2工 程 名 称 建 设 单 位分项工程名称 系统名称/编号设计或规范要求：隐蔽内容及部位：检查结果：检查人：验收意见：验收人：核查意见：专业技术负责人：项目经理：年 月 日验收结论：专业监理工程师：(建设单位项目负责人) 年 月 日管道工程隐蔽验收记录 SN2.3SN2.3提 示一、 隐蔽内容中应包括隐蔽的数量、管道系统的规格及型号、固定方法、及接口型式等。二、 检查结果栏中应包括隐蔽的管道系统防腐、管道支承、固定、各种试验、管道坡度、埋深等必须检查，并有相应的验收记录。工 程 名 称 建 设 单 位 监 理 单 位 施 工 单 位分项工程名称 部
10、位一、支架安装：管径（mm）支架材料 支架间距（m）排水管道 说明管径（mm）支架材料支架间距（m）给水管道说明二、吊顶内支吊架管径（mm）吊架间距（m）吊架规定型号给水管道 说明支、吊架间距（m）吊架元钢直径（mm）支架角钢规格（mm）排水管道说明检查意见：项目专业质检员：专业技术负责人： 年 月 日验收结论：专业监理工程师：（建设单位项目专业负责人）： 年 月 日管道支、吊架安装记录 SN2.4SN2.4提 示一、 本表可与管道隐蔽记录配套使用。二、 埋地管道安装：1 管道应填写管下部垫层状态（如：细砂厚度100mm，宽度管径的 2.5 倍，坡度与管道坡度相同，管顶回填细土或砂的厚度200
11、mm。 ）2 给水塑料管穿基础应加钢套管，套管长度与基础宽度相同。3 排水塑料管水平管与立管连接处用 2 个 45弯头，下部设支墩，支墩不得设在未经处理的土层上。三、 吊顶内管道安装，说明栏应填写：1 当管道采用吊架时应说明吊架与楼板连接处理情况，如预埋钢板、吊杆与钢板双面焊接长度，如用膨胀螺栓应说明膨胀螺栓直径、连接角钢规格及吊杆及角钢双面焊缝长度。2 如采用支架应说明支架埋设深度（一般不少于 200mm） 。3 支、吊架防腐情况（如刷沥青漆二遍） 。4 支吊架间距栏，应按现场实际支、吊架间距填写。支、吊架最大间距见建筑给水排水和采暖工程质量验收规范有关条文的要求。工程名称 建设单位 分项工
12、程名称 施工单位试验环境 试验时间管 材 无损检查管 道系统名称安装焊口数量（个） 规格 材质焊 接方 法焊 接材 料焊工合格证代号 检查数量抽查比例检查结果检查意见：项目专业质检员：专业技术负责人：年 月 日验收结论：专业监理工程师：(建设单位项目负责人) 年 月 日管道焊接检验记录 SN2.5SN2.5提 示管道焊接和抽查的方法及数量必须符合建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范GB502422002 以及其他有关焊接规范和设计的要求。工 程 名 称 建 设 单 位 施 工 单 位 验 收 日 期序号 层次和部位孔洞数量（个）盛水时间（小时） 检验结果验收日期日/月 简图及说明试验方法处理
13、意见检查意见：项目专业质检员：专业技术负责人： 年 月 日验收结论：专业监理工程师：（建设单位项目专业负责人）： 年 月 日楼板（屋面）立管洞盛水试验记录 SN2.6SN2.6提 示在设计无要求时，洞周围用石灰膏围堰，高度约 20mm，堰内灌满水，时间 24h 小时，管道应洞不漏水为合格。工程名称 建设单位 施工单位 监理单位总伸缩量L（mm）序号 安 装 部 位 设计值 实测值 预拉方法 检查人检查意见：专业技术负责人： 项目专业质检员： 年 月 日 验收结论：专业监理工程师：（建设单位项目专业负责人）： 年 月 日钢管伸缩器预拉伸安装记录 SN2.7工程名称 建设单位 施工单位安装日期备
14、注检查结论：项目专业质检员： 专业技术负责人： 年 月 日验收结论：专业监理工程师：（建设单位项目专业负责人）： 年 月 日塑料排水管伸缩器安装预留伸缩量记录 SN2.8层数伸 缩量 (mm)系 统 编号SN2.8提 示伸缩器预留伸缩量：夏季 510mm，春秋季 1015mm，冬季 1520mm。工 程 名 称 建 设 单 位 分项工程名称 施 工 单 位设 备 型 号 图 号项 目 名 称 设计、规范允许偏差 实 测 数 值基础坐标纵、横轴线基础不同点平面标高基 础 外 形 尺 寸每 米基础平面上不 平 度 全 长中心位置深 度预留地脚螺 栓 孔孔垂直度基础外观检查情况基础砼强度等级检 查
15、结 论项目专业质检员：土建技术负责人：年 月 日项目专业质检员：设备安装技术负责人：年 月 日土建监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日安装监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年 月 日设备基础交接验收记录 SN2.9SN2.9提 示一、 土建、设备安装施工单位技术负责人，以及对应的监理工程师均应参加设备基础的验收并应填写意见。二、 基础施工方应提供相应的砼强度的报告。三、 要求一个基础应填写一表。建 设 单 位 工 程 名 称安 装 单 位 分项工程名称保检温查前情的况保温对象第 层 第 层 表层保 温 项 目 管径(mm) 长度(mm)材 质 厚度(mm) 材 质 厚度(mm)
16、 材 质 平整度 (mm)伸缩宽度(mm)备 注施工要求及说明和简图：检查意见：专业技术负责人： 项目专业质检员： 年 月 日验收结论：专业监理工程师(建设单位项目负责人)： 年 月 日管 道 保 温 记 录 SN2.10工 程 单 位 建 设 名 称系 统 部 位 施 工 单 位系 统 名 称 试 验 时 间 月 日 月 日设备转速（r/min）额定功率（KW）额定电流（A）轴承温升（）电机温升系统编号设备名称及型号连续试运转时间h设备数量(台) 额定值 实测值 铭 牌 实 测 额定值 实测值 实测值 实测值试运行状况及意见调试人：检查意见：项目专业质检员：专业技术负责人： 年 月 日验收结论：专业监理工程师（建设单位项目专业负责人）：年 月 日设备单机试运转记录 SN2.11SN2.11提 示试运转的各项参数必须符合有关规范及设备说明书的要求。工程名称锅炉编号烘炉时间起年 月 日 分 止有关情况记录烘炉人： 年 月 日项目专业质检员：专业监理工程师：锅炉烘炉记录 SN2.12
