1、尿石症诊断治疗指南（一） 2007 一、背 景泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学资料显示，510的人在其一生中至少发生 1 次泌尿系结石，欧洲泌尿系结石年新发病率约为 10040010万人。我国泌尿系结石发病率为 15，南方高达 510；年新发病率约为 15020010 万人，其中 25的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上 3 大结石高发区之一。近年来，随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素越来越为泌尿外科工作者所重视。体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotri
2、psv，ESWL)、经皮肾镜取石术 (percutaneous nephrolithotripsy， PNL)、输尿管肾镜取石术(ureterorenoscope lithotripsy，URL)、腹腔镜取石术(1aparoscope lithotomy)的 陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。此外，结石复发的预防工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点。然而，迄今为止国内对于泌尿系结石的治 疗和预防并无统一的规范，各地不同医院之间对于结石治疗方案和预防措施的选择仍然存在着一定的差距。基于这些原因，我们复习了近年来国内外的文献，依据循 证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内
3、关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用。根据循证医学的原则，我们将指南引用的文献资料按其科学可信性分为不同等级的证据和不同级别的“推荐”。证据级别(LE)和“推荐”等级(GR)的标准见表-1 、表-2。需要强调的是，由于经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大，我们强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法，但并不是说其他的方法是不能用的，如果某一治疗方法不推荐使用，我们将会特别说明。参考文献1. US Department of Health and Human Services. Public Health Service
4、, Agency for Health Care Policy and Research, 1992, 115-127.2. TISELIUS HG. Epidemiology and medical management of stone disease J. BJU Int,2003,91(8) : 758 767.3. TISELIUS HG, ACKERMANN D, ALKEN P, et al. Guidelines on urolithiasis J. Eur Urol,2001,40(4).362-371.4. TISELIUS HG, ACKERMANN D, ALKEN P
5、, et al. Guidelines on Urolithiasis J. In: EAU guidelines. EAU, 2006,5-6.5. TISELIUS HG. Stone incidence and preventionJ. Braz J Urol, 2000,26(5) : 452-462.6. LITWlN MS, SAIGAL CS, YANO EM, et al. Urologic diseases in America Project: analytical methods and principal findingsJ. J Urol,2005,173(3) :
6、933-937.7. FAERBER GJ. Pediatric urolithiasisJ. Curr Opin Urol, 2001, 11(4) : 385-389.8. GAMBARO G, REIS-SANTOS JM, RAO N. Nephrolithiasis: why doesnt our “learning” progress?J. Eur Urol, 2004,45(5):547-556.9. PARFREY PS, DAVIDSON WS, GREEN JS. Clinical and genetic epidemiology of inherited renal di
7、sease in NewfoundlandJ. Kidney Int,2002,61(6):1925-1934.10孙伟桂，丁智仁，张峻，等广西地区尿石症患者年龄分布曲线特征及临床意义J中华泌尿外科杂志，2001，22(2)：100 10211叶章群，邓耀良，董诚主编泌尿系结石M第一版北京：人民卫生出版社，2003见表 V-3三、结石形成的危险因素影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成和复发。(一) 代谢异常1尿液酸碱度。2高钙血症 引
8、起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能亢进、乳一碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素 D 中毒、恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤，肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素 A 中毒等。3高钙尿症 原发性高钙尿症分 3 型：吸收性高钙尿症、肾性高钙尿症和重吸收性高钙尿症。此外，一些病因明确的代谢性疾病也能引起继发性高钙尿症及尿路含钙结石的形成，例如远端肾小管性酸中毒、结节病、长期卧床、骨 Page-t 病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进和维生素 D 中毒等。其中，大约053的尿路含钙结石患者伴有远端肾小管性酸中毒的存在。4高草酸尿症
9、原发性高草酸尿症I 型为乙醇酸尿症(glycolicaciduria)，型为甘油酸尿症(glycericaciduria)很少见。继发性高草酸尿症的原因包括 VitC 的过量摄入、饮食中草酸及其前体物质的过量摄入、饮食中钙的摄入减少、肠源性高草酸尿症和 VitB6 缺乏等。尿草酸增加的常见原因是肠源性草酸及其前体物的吸收增加。另一方面，小肠切除或短路手术后、脂肪痢或 Crohn 病时也可以出现与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症。此外，有人认为高草酸尿症患者的肠道内嗜草酸杆菌(Oformigenes) 数量减少。5高尿酸尿症。6胱氨酸尿症。7低枸橼酸尿症。8低镁尿症。(二) 局部病因尿
10、 路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。临 床上容易引起尿路结石形成的梗阻性疾病包括机械性梗阻和动力性梗阻两大类。其中，肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨 出、肾囊肿、肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病。此外，肾内型肾盂及肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留，从而诱发肾结石的形成。神经源性膀胱和先天性巨 输尿管则属于动力梗阻性疾病，后两者同样可以造成尿液的滞留，促进结石的形成。(三) 药物相关因素药物引起的肾结石占所有结石的 12，分为 2 大类：一类为尿液的浓
11、度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶(triamterene)、治疗 HIV 感染的药物( 如茚地那韦 indinaVir)、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC 和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。四、诊 断(一) 影像学检查对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的价值。1B 超(推荐) 超声波检查简便、经济、无创伤，可以发现 2mm 以上 X 线 阳性及阴性结石。此外，超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集
12、合系统的情况。对膀胱结石，超声检查能够同时观察膀胱和前列腺， 寻找结石形成的诱因和并发症。但是，由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。超声可作为泌尿系结石的常规检查方法，尤其是 在肾绞痛时作为首选方法。2尿路平片(KUB 平片)( 推荐) 尿路平片可以发现 90左右 X 线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。因此，可以作为结石检查的常规方法。在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过 X 线(X 线阴性) ，胱氨酸结石的密度低，后者在
13、尿路平片上的显影比较淡。3静脉尿路造影(IVU)(推荐) 静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的 X 线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量(双剂量或大剂量) 或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。4CT 扫描(可选择) 泌尿系结石的诊断通常不需要做 CT 检查。但是，由于 CT 扫描不受结石成分
14、、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋 CT 还能够同时对所获取的图像进行二维及三维重建，因此，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石。CT 诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为 X 线检查的重要补充。另外，结石的成分及脆性可以通过不同的 CT 值改变来进行初步的评估，从而对治疗方法的选择提供参考。增强 CT 能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。5逆行或经皮肾穿刺造影(可选择 ) 属于创伤的检查方法，不作为常规检查手段，仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是 X 线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。6磁共
15、振水成像(MRU)(可选择) 磁共振对尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于结石的检查。但是，磁共振水成像(MRU)能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者(例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等)可考虑采用。7放射性核素(可选择) 放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，但是，它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、。肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况。(二) 实验室检查1常规检查结石
16、患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析，见表-4。2复杂性肾结石的尿液分析 复杂性肾结石患者(指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者) 可选择进一步的尿液分析 (见表-5)。3尿液采集方案(表-6)4检查结果评价 测定血清血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进(HPT)或其他与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高(260mmol L)，则应测定甲状旁腺激素水平，以确诊或排除 HPT。X 线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石，但 CT 片上可显示。禁食晨尿 pH58 可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒，应同时作酸负荷试验及血液 pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。(三) 结石
17、成分分析结石成分分析是确诊结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据，此外，它还有助于缩小结石代谢评估的范围。结石标本可经手术、碎石和自排取得。结石成分分析包括定性分析和定量分析，通常定性分析就可满足临床需要。临床上比较重要的结石成分见表-7。结石分析方法包括物理方法和化学方法 2 种。物理分析法比化学分析法精确，常用的物理分析法是红外光谱法等。红外光谱法既可分析各种有机成分和无机成分，又可分析晶体和非晶体成分，所需标本仅为1mg。化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，由于结石标本大都来自冲击波碎石后患者排出的粉末，一般标本量较少，难以满足各项检验项目的需求，而且分析结果不很
18、精确，但该法简单价廉，可以基本满足临床需要。参考文献1吴阶平主编吴阶平泌尿外科学M第一版济南：山东科学技术出版社，20042何群，张晓春，那彦群284 例泌尿系结石成分分析与代谢评价J中华泌尿外科杂志，2005，26(11)：761 7643. RAJ GV, AUGE BK, ASSIMOS D, et al. Metabolic abnormalities associated with renal calculi in patients with horseshoe kidneys J. J Endourol,2004,18:157-1614代海涛，陈志强综述，叶章群审校草酸、草酸钙晶体
19、一上皮细胞相互作用与肾结石J国际泌尿系统杂志，2006，26(2)：254-2575李浩勇，李凯，刘继红，等苄丙酮香豆素对实验性大鼠肾草酸钙结石形成的影响J中华泌尿外科杂志，2003，24(10)：663 6656辛殿旗，华道宥，姜丽，等复发性草酸钙结石与尿内酸性粘多糖的关系J中华泌尿外科杂志，1997，18(8)：493-4947. TISELIUS HG, BEK-JENSEN H, FORNANDER AM, et al. Crystallization properties in urine from calcium oxalate stone formersJ. J Urol, 19
20、95,154 :940-9468. DAUDON M, HENNEQUIN C, BOUJELBEN G, et al. Serial crystalluria determination and the risk of recurrence in calcium stone formersJ. Kidney Int,2005,67 : 1934 19439. 姜学军，冯陶，窦长琪，等尿草酸钙晶体基质蛋白的分离及理化特征J1998, 19(8) : 454-45610. HSU TH, STREEM SB. Metabolic abnormalities in patients with ca
21、liceal diverticular calculi J. J Urol, 1998, 160：1640-164211. TISELIUS HG. Factors influencing the course of calcium oxalate stone disease. Eur Urol, 1999,36 : 363-37012. OSTHER PJ, HANSEN AB,ROHL HF. Screening renal stone formers for distal renal tubular acidosisJ. Br J Uroi, 1989, 63 : 581-583五、治
22、疗(一) 肾绞痛的治疗1药物治疗 肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件和经验灵活地应用药物。(1)非甾体类镇痛抗炎药物：常用药物有双氯芬酸钠(扶他林) 和吲哚美辛( 消炎痛)等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，减少疼痛复发率，常用方法为 50mg，肌肉注射。消炎痛也可以直接作用于输尿管，用法为 25mg，口服，或者消炎痛栓剂 100mg，肛塞。双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响
23、。(2)阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮(510mg，肌肉注射) 、哌替啶 (50100mg，肌肉注射)、强痛定(50100rng，肌肉注射) 和曲马朵(100mg，肌肉注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2 等解痉类药物一起使用。(3)解痉药：M 型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和 654-2，可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。通常剂量为 20mg，肌肉注射；黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效；钙离子阻滞剂，硝苯地平 10mg 口服
24、或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用；受体阻滞剂( 坦索罗辛)，近期国内外的一些临床报道显示， 受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛，治疗。肾绞痛中具有一定的效果。但是，其确切的疗效还有待于更多的临床观察。对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂 50mg，2 次d，310 天。此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。2外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于 6mm 时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：(1)体外冲击波碎
25、石治疗(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL) ，将 ESWL 作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。(2)输尿管内放置支架，还可以配合 ESWL 治疗。(3)经输尿管镜碎石取石术。(4)经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。参考文献1. LAERUM E，OMMUNDSEN OE，GRONSETH JE, et al. Oral diclofenac in the prophy
26、lactic treatment of recurrent renal colic. A double-blind comparison with placeboJ. Eur Urol,1995,28:108-11.2. SHOKEIR AA, ABDULMAABOUD M, FARAGE Y, et al. Resistive index in renal colic: the effect of ninsteroidal anti-inflammatory drugsJ. BJU Int,1999,84:249-251.3韩晓峰阿托品加黄体酮治疗肾绞痛 180 例临床体会J中华现代外科学杂
27、志，2005，2(2)：1194常继韦，齐隽，闵志廉钙拮抗剂在泌尿外科的应用J临床泌尿外科杂志，1999，14(10)：455 4575叶章群，邓耀良，董诚主编泌尿系结石M第一版北京：人民卫生出版社2003，4626. SEFA RESIM, HASAN EKERBICER, AHMET CIFTCI. Effect of tamsulosin on the number and intensity of ureteral colic in patients with lower ureteral calculusJ. Int J Urol,2005,12,615-620(二) 排石治疗临床上
28、绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。1排石治疗的适应证(1)结石直径小于 06cm 。(2)结石表面光滑。(3)结石以下尿路无梗阻。(4)结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于 2 周。(5)特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。(6)经皮肾镜、输尿管镜碎石及 ESWL 术后的辅助治疗。2排石方法包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。(1)每日饮水 20003000Inl ，昼夜均匀。(2)双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐应用于输尿管结石。(推
29、荐级别 A)(3)口服 -受体阻滞剂(坦索罗辛) 或钙离子通道拮抗剂：坦索罗辛是一种高选择性旷肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。(推荐级别 B)(4)中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。常用的成药有尿石通等；常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。针灸疗法无循证医学的证据，可以作为辅助疗法。包括体针、电针、穴位注射等。常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。(5)溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别瞟呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服构橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液 pH 值在 6568。
30、胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液 pH 值在 70 以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。(6)适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。参考文献 1叶章群，邓耀良，董诚主编泌尿系结石M第一版北京：人民卫生出版社，2003，411-4642. 唐永海，龙海军中西医结合治疗泌尿系结石 90 例J河北中医杂志，2005，1(27)：483. 黄信群，黄信健通淋三金汤治疗泌尿系结石 145 例J河北中医杂志，2005，1(27)：254. 张少武中西医结合治疗上尿路结石 30 例J现代中西医结合杂志，2005，14(5)：6445. 宁显明，朱洪民三金排石汤加味
31、治疗上尿路结石 76 例现代中 西医结合杂志J，2005，14(1)：756. 林艺中西医结合治疗尿路结石临床观察J海南医学，2005，17(1)：777. 姜琳，董卉总攻疗法治疗泌尿系结石临床观察J山东医药，2000，40(9)：608. 徐豫珏针刺治疗泌尿系结石 60 例J中国中医急症，2000，9(3)：1349. 陈志强，谢国海，叶章群“友来特”对输尿管尿酸结石的排石促进作用J中华实验外科杂志，2005，22(4)：490-49110. 陈志强，曾令启，叶章群，等氨基丁三醇 E 液局部灌注治疗输尿管尿酸结石J中华泌尿外科杂志，2004，25(：6) ：401-40311. 宋海龙“总攻
32、疗法”治疗上尿路结石 46 例J滨州医学院学报，2006，29(2)144-14512. 马龙安，王琨，李海涛八正散加味治疗泌尿系结石 188 例J安徽中医临床杂志，2002，14：17213. 刘请华中西医结合治疗泌尿系结石临床观察J四川中医，2005，23(1)：35-3614. 张晓春，那彦群优克龙治疗输尿管结石J中华泌尿外科杂志，2002，23(11)：696-69715. 吴阶平吴阶平泌尿外科学M第一版济南：山东科学技术出版社，200416. Barbey F, Joly D, Rieu P, et al. Medical treatment of cystinuria: criti
33、cal reappraisal of long-term resultsJ. J Urol,200,163:1419-142317. Dellabella M. Efficacy of tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral stonesJ. J Urol, 2003 dec;17062202-220518. Porpiglia F. Nifedipine versus tamsulosin for the management of lower ureteral stonesJ. J Urol ,2004,1
34、72(2):568-57119. Yilmaz E. The comparison and efficacy of 3 different alphal1-adrenergic blockers for distal ureteral stonesJ. J Urol, 2005,173(6):2010-2012(三) 肾结石的治疗1治疗选择 目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL) 、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。上述的这些治疗方法都可供临床选择使用，但是，对于具体的患者来说，应该根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗
35、方式。20 多年来，随着腔内泌尿外科手术成功地治疗肾结石经验的积累增多，现在开放性手术仅适用于一些特殊病例。其中，主要是那些需要同时进行解剖重建的结石患者。另一方面，尽管腹腔镜取石手术在减轻手术损伤程度方面具有一定的优势，但是目前尚不能成为治疗肾结石的标准手段。由于 ESWL 具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径20mm 或表面积300mm 2 的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石，ESWL 虽然也能够成功碎石，但是，采用 PNL 能够更快更有效地碎石。需要特别强调的是，PNL 需要术者具有相当的专业技术和经验。采用 ESWL 治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次的治疗
36、，并且治疗后容易发生结石碎片的残留。因此一定要慎重地选用。推荐使用 PNL 治疗该类患者。残留结石可以发展为新的结石，但是有报道认为这种危险性其实是相当低的。对于治疗后仍有结石碎片残留的患者，应该进行跟踪随访。经皮穿刺行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片，降低结石复发的危险性。这种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。另外，碎石后再行溶石治疗可提高溶石的速度，因而适用于较大的尿酸结石患者。表-8 综述了根据结石大小及种类选择治疗方式的标准。2体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave：lithotripsy，E
37、SWL)ESWL 已应用于临床 20 余年，随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对 ESWL 的适应证、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了多功能化，除了 ESWL 外，还可用来进行泌尿系影像学诊断和辅助治疗。目前，ESWL 治疗的禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。ESWL 的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。(1)结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于 20mm 的肾结石应首选 ESWL治疗；直径大于 20mm 的结石和
38、鹿角形结石可采用经皮。肾镜取石术(PNL) 或联合应用 ESWL。若单用ESWL 治疗，建议于 ESWL 前插入双 J 管，防止“石街”形成阻塞输尿管。(2)结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL 后结石的清除不利。(3)结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行 ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。(4)解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。(5)ESWL 治疗次数和治疗间隔时间：
39、推荐 ESWL 治疗次数不超过 35 次( 具体情况依据所使用的碎石机而定) ，否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔时间目前无确定的标准，但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以 1014 天为宜。3经皮肾镜取石术(percutaneous nepllrolithotomy，PNL)最早在欧美一些国家开展，20 世纪 80 年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT 和 MRI 等技术的广泛应用，经皮肾镜技术在临床上的应用有了飞跃性发展，1997 年国外学界提出使用微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous ne
40、phrolithotomy，MPNL)，以减少手术并发症与肾实质的损伤，但多用于治疗2cm 的结石、小儿肾结石或需建立第二通道的病例，使用指征局限。而国内从 1992 年开始采用“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术”，随着手术技巧日趋熟练与腔镜设备的改进，1998 年提出有中国特点的微创经皮肾镜取石术，并逐步在全国推广应用，使经皮肾镜取石技术的适应范围不断扩大，并应用于大部分 ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。近年来大宗回顾性临床报告表明此方法较标准 PNL 更易掌握和开展，成功率高，并发症较国外技术低。现今，经皮肾镜取石技术(无论 PNL 或 MPNL)在上尿路结石的治疗中发挥着越来
41、越重要的作用。(1) 适应证1)所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、2cm 的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。2)输尿管上段 L4 以上、梗阻较重或长径15cm 的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、 ESWL 无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3)特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。(2) 禁忌证1)未纠正的全身出血性疾病。2)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。3)未控制的糖尿病和高
42、血压者。4)盆腔游走肾或重度肾下垂者。5)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。6)服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药 2 周，复查凝血功能正常才可以进行手术。(3) 治疗方案和原则1)经皮肾取石术(PNL)应在有条件的医院施行，推荐首选微造瘘 PNL，并在术中由有经验的医生根据具体的情况采用大小不同的通道和不同类型的器械进行手术。2)开展手术早期宜选择简单病例，如：单发肾盂结石合并中度以上肾积水，病人体形中等偏瘦，没有其他伴随疾病。3)复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理(
43、 方法参照肾开放性手术)。4)合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石。5)完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多( 一般单侧取石3 次)，每次手术时间不宜过长，需视病人耐受程度而定。多次 PNL 后仍有直径04cm 的残石，可联合应用 ESWL。(4) 术前准备：大多数肾结石都能通过经皮肾手术取出，但是，如果患者可以采用 ESWL 治疗，而PNL 的预期治疗效果并不比 ESWL 好时，则应用 PNL 必须慎重。虽然 PNL 是一种微创手术，但它仍然有一定的侵入性和风险。所以，在决定使用这种治疗方法之前，必须对患者肾脏及其周围器官的解
44、剖结构进行仔细的评估，以避免并发症的发生。术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。必须充分地认识到手术的目的是为了解除梗阻、降低结石对肾功能的损害；结石的残留在术前是难以预料的，残留的结石可以在术后结合 ESWL 和中药进行治疗；对于无意义的残石可以定期复查。应该强调必须将术中术后均可能会发生出血、周围器官损伤、情况严重时需中转开放手术、甚至需要行。肾切除等情况以书面的形式告知患者及其家属。(5)手术步骤1)定位：采用 B 超或 X 线 C 臂机下定位。为了显示肾集合系统，可行逆行输尿管插管造影。若肾盏扩张明
45、显，可在超声定位下直接穿刺目标肾盏；若超声定位只能显示肾盂，则可先作肾盂穿刺注人造影剂，以利于下一步在 X 线定位下穿刺目标肾盏。若使用 CT 定位，则直接向肾集合系统穿刺，不需要术中造影或逆行插管。2)穿刺：穿刺点可选择在 12 肋下至 10 肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并输尿管肾孟的接合处(ureteropelvic junction，UPJ)狭窄需同时处理者，可首选经肾后组中盏入路，通常选 11 肋间腋后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。3)扩张：肾穿刺通道可以用
46、筋膜扩张器、Amplatz 扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。但是，具体使用哪种扩张器以及扩张通道的大小，必须根据医师的经验以及当时具备的器械条件以及治疗费用等情况来决定。4)腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎片的功能，使肾内压降低，尤其适用于体积较大的感染性结石患者。放置双 J 管和肾造瘘管较为安全，手术结束时留置肾造瘘管可以压迫穿刺通道、引流。肾集合系统、减少术后出血和尿外渗，有利于再次处理残石，而且不会增加患者疼痛的程度和延长住院的时间。(6)常 见并发症及
47、其处理：主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。如果术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大 多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便 探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。4输尿管镜取石术逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，其损伤介于 ESWL 和 PNL 两者之间。随着输尿
48、管镜和激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石(2cm 的肾结石，碎石时间常常需要 1 小时以上，术者和患者应有充分的思想准备并密切配合。2)肾盂肾下盏夹角：当肾盂肾下盏夹角过小，例如1cm 的结石可选择 ESWL、输尿管镜(URS)和 PNL 取石；对中下段输尿管结石可选用 ESWL 和 URS。大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意的疗效，而有些输尿管结石则需放置输尿管支架管，通过结石或者留置于结石的下方而行原位碎石，对治疗有一定的帮助；也可以将输尿管结石逆行推入肾盂后再行碎石治疗。3输尿管镜取石术 20 世纪 80 年 代输尿管镜应用于临床以来，输尿管结石的治疗发生了根本性的
49、变化。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，与新型碎石设备如超声碎石、液电碎石、气 压弹道碎石和激光碎石的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。输尿管镜下取石或碎石方法的选择，应根据结石的部位、大小、成分(密度) 、合并感染情况、可供使用的仪器设备、泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及病人本身的条件和意愿等综合考虑。(1)适应证1)输尿管下段结石。2)输尿管中段结石。3)ESWL 失败后的输尿管上段结石。4)：ESWL 后的“ 石街”。5)结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。6)X 线阴性的输尿管结石。7)停留时问长的嵌顿性结石而 ESWL 困难。(2)禁忌证：(参见经皮肾镜取石术部分) 。(3)术前准备：
