1、个案护理计划姓名 盛玉英 科别 消化内科 床号 1208 住院号 382198 诊断 急性胰腺炎简要病史：患者 2 天前无明显诱因下突然出现中上腹疼痛，呈持续性，无明显腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。感畏寒。查胸腹部 CT 示：急性胰腺炎（坏死性） ，为进一步治疗收治入院。现予以抑制胰液分泌、抑酸、抗炎等治疗。既往史： 无过敏史：无家族史：无饮食:禁食休息与睡眠：睡眠质量较差，夜眠 4-5h。排泄：二便正常。自理能力和保健措施: 既往生活能自理，现需人协助日常生活。 嗜好：无不良嗜好。精神状况：精神软,能适应医院环境,对医务人员表示满意心理状况:良好对疾病的认识：对疾病有所了解性格
2、及交往能力：性格开朗,喜与人交往家庭关系：和睦,夫妻感情好,子女孝顺经济状况：良好,无过重经济负担护理体检T: 37.0 P: 78 次/分 R： 20 次/分 BP: 120/80 mmHg (异常体检结果)双肺呼吸音粗。上腹部压痛明显，异常实验室报告: WBC 19.9*109/L 总蛋白 51.7g/L 白蛋白 31.3g/L苏州市立医院（东区）护 理 计 划 单姓名 盛玉英 科别 消化内科 床号 1208 住院号 382198 诊断 急性胰腺炎 日 期 护理诊断 护理目标、措施 评 价 签 名2011-10-222011-10-222011-10-222011-10-22疼痛：腹痛 与
3、炎症感染有关有体液不足的危险：与禁食、呕吐有关营养失调：低于机体需要量 与禁食，疾病消耗有关自理能力缺陷：与疾病有关患者疼痛得到缓解，评估疼痛程度级1.评估患者疼痛的程度、性质，遵医嘱给予止痛剂。2.协助患者取舒适体位。3.指导患者转移注意力，用有节奏的深呼吸来减轻疼痛。4.加强巡视，及时听取患者不适主诉，多与其沟通交流，分散其注意力。患者无脱水症状，水、电解质保持平衡1.遵医嘱给予静脉补液。2.监测患者出入液量，观察腹围情况。患者营养状况良好，表现为无明显体重减轻和消瘦1.遵医嘱给予静脉营养。2.监测患者体重、出入量和腹围。3.指导患者疾病缓解后饮食。患者住院期间生活所需得到满足1.协助患者
4、翻身，床上活动。2.加强巡视，及时满足患者需求。3.保持床单位整洁，及时更换。2011-10-27患者疼痛得到缓解，评估疼痛程度级。患者无脱水症状，水、电解质保持平衡患者住院期间营养状况良好，无明显体重减轻和消瘦患者住院期间生活所需得到满足黄灵黄灵黄灵黄灵2011-10-22潜在并发症：皮肤完整性受损 与长期卧床有关患者住院期间皮肤完整，无破损1.协助其翻身 q2h，帮助其取舒适卧位。2.保持床单为整洁，及时更换。3.协助患者翻身时防止拖、拉、拽等动作。患者住院期间皮肤完整，无破损黄灵护理查房时间: 2011-10-27 地点:消化内科主持:廖丽萍 主讲者: 黄灵 记录:黄灵查房目的:参加人员:内容: （包括汇报病史、讨论及总结）
