1、- 1 -附件 2湖南专利奖申报书（外观设计）专利名称： 专 利 号： 申报单位： 推荐单位： 二一八年 月 日湖南省专利奖奖励委员会办公室制- 2 -申报书填写说明一、项目基本情况表、项目法律状况表、专利权保护情况表、项目设计状况表、经济效益状况表、社会效益状况表、获奖情况表、其他情况说明表、外观设计图片或照片表格由申报单位负责填写。实施单位实施状况表由实施单位填写。专利权人声明表由所有专利权人签字或盖章。二、各推荐单位负责申报书的初步审核。三、项目基本情况表中：专利权人的地址指第一专利权人的地址，设计人的地址指第一设计人的住址。许可种类可填写独占许可、排他许可、普通许可、交叉许可、分许可等
2、。专利评估值、专利出资入股价值为选填栏目。四、有的表格，请选择在内划“” 。五、经济效益状况表，填写实施该专利产生的效益分类；实施单位实施状况表，主要实施单位原则上都应分别填写，其中：“实施”是指该专利技术应用于生产实践，包括专利授权之前的运用和授权之后的运用。“新增销售额”是指实施该项专利新增加的销售额，以实际出厂价格计算。“新增营业利润”是指实施该项专利新增加的盈利。- 3 -“新增税收”是指实施该项专利所增加的税款数额。“新增出口额”是指实施该项专利新增加的出口额，按人民币填报。“许可转让收益”是指专利权人将该项专利许可给他人使用或将该专利的专利权转让给他人所取得的收益。“节约成本”是指
3、实施该项专利后与实施该项专利前相比节约的支出。六 、 申 报 书 中 经 济 效 益 和 社 会 效 益 的 统 计 截 止 日 均 为 上 年度年底。经济效益方面的数字必须以实施单位财务部门核准的数额为基本依据，实施单位实施状况表需加盖实施单位财务章，并提供原件。七、效益数据的来源、计算方法、公式可另附材料说明。如有间接或潜在的经济效益，也可说明，供评审时参考。八、若纸张不够，可另加页。- 4 -湖南专利奖申报项目基本情况表专利名称 申请日专 利 号 授权公告日专利权人通讯地址及邮编 电话设 计 人通讯地址及邮编联 系 人 电话通讯地址及邮编 手机电子邮箱专利登记簿副本出具时间最近一次缴纳专
4、利年费时间有无法律纠纷有 无法律状态是否申请国际专利 是 否自行实施 累计产值 万元许可种类 许可金额许可实施万元实施状况转让收益 万元 累计质押融资 万元专利评估值 万元 专利出资入股价值 万元- 5 -申报前一年的新增利润和税收 万元 万元项 目 法 律 状 况 表距离专利权届满日的期限是否曾经发生被请求专利权无效情况 是（结果： ）否是否曾经发生专利权属纠纷 是（结果： ）否是否曾经发生设计人资格纠纷 是（结果： ） 否是否曾经发生奖酬纠纷 是（结果： ） 否专利因保护范围原因是否容易被他人进行规避设计 是 否专利维权时是否易于举证和获得保护 是 否申请号 法律状态向我国大陆地区外申请专
5、利情况- 6 -专利许可、质押状态 许可 质押专 利 权 保 护 情 况 表- 7 -保护情况：采取何种措施保护专利权，如何通过专利保护提高产品市场竞争力、扩大市场份额；在专利纠纷中，如何利用专利权提出合理诉求、获得赔偿；以及海外专利布局等情况。项 目 设 计 状 况 表- 8 -结合视图或者照片描述设计方案及设计要点，与现有设计的区别，结合产品在创新、质量、功能、人机、安全、环保、时尚及文化性等方面进行文字描述。经 济 效 益 状 况 表- 9 -时 间项 目累 计（实施日至 2017 年年底）前两个年度（2016 年 1 月-2017 年 12 月）专利产品的产量新增销售额（万元）新增营业
6、利润（万元）新增税收（万元）新增出口额（万元）许可转让收益（万元）经济效益成本节约（万元）经济效益概述及计算依据： - 10 -社 会 效 益 状 况 表社会效益情况：对提高科学管理水平、树立企业自身的良好形象、保护自然资源与生态环境、消除公害污染、提高人民物质文化生活水平、引导市场的发展潮流、引领消费习惯等方面所起的作用，应详细说明，如能采取定量方法说明的均需有具体数字。- 11 -获 奖 情 况 表获奖时间 颁奖部门 获奖名称 获奖等级其 他 情 况 说 明如构建或加入专利池、专利联盟及制定标准的情况；许可情况；质押融资、出资入股等投融资情况；是否参加专利保险；其他需说明的情况。- 12
7、-实 施 单 位 实 施 状 况 表填表人 电话 实施单位通讯地址 邮编 电话累 计 经 济 效 益实施起止时间专利产品的产量新增销售额（万元）新增营业利润（万元）新增税收（万元）新增出口额（万元）许可转让收益（万元）节约成本（万元）各栏目的计算依据及说明：- 13 -实施单位财务章 外观设计图片或照片- 14 -专 利 权 人 声 明 本人、本单位自愿申报湖南专利奖，对提供的所有数据及内容的真实性负责。（所有专利权人均需声明。如有特殊情况，不能填写此表的专利权人需提供授权声明，单位应加盖公章，个人应签字并提供身份证复印件。） 第一专利权人: 签字、盖章联 系 人： 联系电话：第二专利权人: 签字、盖章联 系 人： 联系电话：其他专利权人签字：- 15 -附件及证明材料目录（按申报材料中出现的顺序填写）序号 名称 页码- 16 -
