1、第二章 心理咨询技能第一节 个体心理咨询技能本章一共介绍了八种技术，其中行为疗法五种，认知行为疗法两种，此外还有基于人本主义哲学观的求助者中心疗法。本章的团体心理咨询技能基本不考。 一、行为疗法：敏-厌-仿- 反- 击-强1阳性强化法2系统脱敏法3冲击疗法（满灌疗法）4厌恶疗法5模仿法6生物反馈法二、认知行为疗法1合理情绪疗法2认知疗法3认知行为矫正技术三、求助者中心疗法四、远期疗效评估第一单元 系统脱敏疗法系统脱敏法，可用于治疗求助者对特定事件、人、物体或泛化对象的恐惧和焦虑。基本方法是让求助者用放松取代焦虑。一、工作程序 1学习放松技巧(每天 1 次，每次 20-30 分钟，一般 6-8
2、次可学会，强调面部肌肉放松。)2建构焦虑等级（0-100 之间，级差要均匀，每一级刺激因素引起的焦虑应小到能被全身松弛所拮抗的程度。主要取决于求助者本人。如果有实际刺激物，则不需要想象。 ）3系统脱敏（由小到大依次。如果焦虑分数超过 25 分则需要继续放松。反复次数不限，直至这一情境不再引发焦虑。 ）拮抗-简单说就是抵抗的意思。拮抗作用是指不同激素对某一生理效应发挥相反的作用从而稳定身体内环境。二、基本原理让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。 （交互抑制）-交互抑制：当支配一肌肉的运动神经元受到传入冲动的兴奋
3、，而支配其拮抗肌的神经元则受到这种冲动的抑制，此种生理活动现象称为交互抑制。例如，当某一肢体的屈肌收缩时，同肢的伸肌则松弛，这是由于同一刺激所引起的传入冲动一方面使屈肌中枢发生兴奋，另一方面却使伸肌中枢发生抑制。人行走时，左右脚交替行动，相应的中枢就存在着交互抑制的协调关系。沃尔普的经典案例：1放松 2焦虑等级建构三、注意事项1如果引发求助者焦虑或恐惧的情境不止一种，可以针对不同情境建立几个不同的焦虑等级表。然后对每个焦虑等级表实施脱敏训练。2系统脱敏时求助者想象的次数多少，依个体不同和情境不同而不同。3在系统脱敏过程中，当一开始焦虑分数超过 50 分，仅靠重复放松就很难降低。表明焦虑等级设计
4、得不够合理，应将焦虑等级划分得细一些，使每个等级之间跨度不要太大。4有的求助者不能用想象和放松的方法降低焦虑水平，可考虑改用其他方法。系统脱敏疗法一般不单独使用。单独使用的缺点是缺乏“人情味”。第二单元 冲击疗法冲击疗法即满灌疗法是暴露疗法之一。暴露疗法是用来治疗恐惧和其他负性情绪反应的一类行为治疗方法，它是通过细心地控制环境，引导求助者进入有助于问题解决的那些情境中。现实冲击疗法是指持续一段时间暴露在现实的恐惧刺激中而不采取任何缓解焦虑的行为，让焦虑自行降低。一般来说，高恐惧的求助者倾向于通过采取一些不适应的行为来控制他们的焦虑。在冲击疗法中，不允许求助者采取不适应的行为去应对唤起焦虑的情境
5、。在现实冲击疗法中焦虑可以得到迅速减轻。 想象冲击疗法：基于相似的原理并遵循相同的程序，不同之处是暴露在想象的恐惧之中而不是现实生活中。想象冲击疗法优于现实冲击疗法的一点是，它对能被治疗的产生焦虑情境的性质无限制。冲击疗法能有效治疗恐惧症、强迫症、创作后应激等。一、学习目标掌握冲击疗法的基本原理和操作方法。二、工作程序 （一）筛选确定治疗对象 冲击疗法是一种较为剧烈的治疗方法，应做详细体格检查及必要的实验室检查如心电图、脑电图等。必须排除以下情况：（1）严重心血管病，如高血压、冠心病、心瓣膜病等。（2）中枢神经系统疾病，如脑瘤、癫痫、脑血管病等。（3）严重的呼吸系统疾病，如支气管哮喘等。（4）
6、内分泌疾患，如甲状腺疾病等。（5）老人、儿童、孕妇及各种原因所致的身体虚弱者。（6）各种精神病性障碍。（二）签订治疗协议 仔细地向求助者介绍治疗的原理、过程和可能出现的各种情况，对求助者在治疗中可能承受的痛苦不能隐瞒和淡化。同时也告之疗效之迅速可能是其他任何心理治疗所不及的。如有成功的先例，请来现身说法是最好不过的。当求助者及其亲属经慎重考虑下定决心接受治疗之后，可拟定协约。行为治疗协约 1咨询师已反复讲解了冲击疗法的原理、过程及其效果。求助者和家属已充分了解并愿意接受冲击疗法。2咨询过程中求助者将受到强烈的精神冲击，经历不快甚至是超乎寻常的痛苦体验。为了确保治疗顺利完成，必要时咨询师可以强行
7、执行治疗计划。这些治疗计划，包括所有细节应该都是经求助者及家属事前明确认可的。3咨询师应本着严肃认真的态度对治疗全过程负责，对求助者求治的最终目的负责。 4如求助者及家属在治疗的任何阶段执意要求停止治疗，治疗均应立即终止。 求助者、家属、咨询师(签字) 年 月 日（三）治疗准备工作首先确定刺激物。它应该是求助者最害怕和最忌讳的事物。有时刺激物并非某种具体的物件，它可能是一种气氛、一个特定的环境。这时治疗应在某一个特定的现场进行。比如一位恐癌症求助者的治疗是安排在肿瘤医院的候诊室进行的。为了防止意外，应准备安定、心得安、肾上腺素等应急药品若干。（四）实施冲击治疗在现场实施冲击疗法时，因客观条件不
8、好控制、调度，难度更大，更要求事前做好求助者的疏导工作，得到求助者的配合。现场治疗更具有真实性、自然性，这是它的独到之处。冲击疗法一般实施 24 次，1 日 1 次或间日 1 次。少数求助者只需治疗 1 次即可痊愈。如咨询过程中求助者未出现应激反应由强到弱的逆转趋势，原因之一是刺激物的刺激强度不够，应设法增强刺激效果；另一个原因是，该求助者不适合冲击疗法，应停止冲击治疗，改用其它治疗方法。每次治疗时间应根据求助者应激反应的情况而定。其情绪反应要求超过求助者以往任何一次焦虑紧张的程度，力求达到极限，其生理反应要求出现明显的植物神经功能变化。所谓极限，以情绪的逆转为其标志治疗中求助者若出现以下情况
9、时，也应停止治疗，并对症处理。（1）通气过度综合症。 （2）晕厥或休克。三、基本原理： 只要持久地让被试暴露在刺激因素面前，惊恐反应终究将自行耗尽。 （消退性抑制） 。-消退性抑制：当一个条件刺激物不再被强化时，就会失去信号意义；这时条件反射到的大脑皮层部位就产生了一种内抑制；这种内抑制的产生，抑制了大脑皮层部位已有的暂时联系，因而使条件刺激物不能引起原有的条件反射；故不被强化的条件反射就会逐渐消退，这种内抑制就叫做消退抑制四、注意事项从伦理的角度来说，要让求助者对冲击疗法有足够的了解，理解这种用于减轻焦虑的方法在治疗过程中会引起焦虑。经求助者同意，签订协议，方可采用此法。在冲击疗法实施过程中
10、，求助者因无法忍受而提出中止治疗是十分普遍的现象。咨询师若有求必应则会一事无成。尽管如此，如果求助者反复要求退出治疗，或者是家属提出取消治疗，经咨询师劝说无效时，治疗应立即停止。咨询师切不可以协议为凭，一意孤行。治疗中求助者若出现以下情况时，也应停止治疗，并对症处理。 （1）通气过度综合症（2）晕厥或休克第三单元 厌恶疗法厌恶疗法是通过附加某种刺激的方法，使求助者在进行不适行为时，同时产生令人厌恶的心理或生理反应。如此反复实施，结果使不适行为与厌恶反应建立了条件联系。用于戒烟戒酒，以及治疗强迫症，各种性变态行为和精神分裂症等适应不良行为。一、工作程序（一）确定靶症状 厌恶疗法具有极强的针对性，
11、因而必须首先确定打算弃除的是什么行为，即确定靶症状。求助者或许有不止一种不良行为或习惯，但是只能选择一个最主要的或是求助者迫切要求弃除的不良行为作为靶症状。（二）选用厌恶刺激 1电刺激：电极一般采用同心电极，通常安放在前臂，取被试难以忍受电流的 1/4 值作为治疗的基本电流。因为此处较为安全。2药物刺激： 3想象刺激：内隐致敏法 4其他刺激：如憋气、羞辱、强烈的光线、尖锐的噪音以及针刺等（三）把握时机施加厌恶刺激 要想尽快地形成条件反射，必须将厌恶体验与不适行为紧密联系起来。在实施不适行为或欲施不适行为冲动产生之前，即使求助者出现厌恶体验，肯定无益于两者的条件联系。同样，在不适行为停止以后才出
12、现厌恶体验，也达不到建立条件反射的目的，充其量只能算一个小小的惩罚。厌恶体验与不良行为应该是同步的。但不是每种刺激都能立即产生厌恶体验的，时间要控制准确。二、基本原理厌恶疗法的原理是经典条件反射。厌恶体验和不良行为是同时的。通过附加某种刺激的方法，使求助者在进行不适行为时同时产生令人厌恶的或生理反应，如此反复使求助者不得不终止或放弃原来不适行为。三、注意事项1不具备使用条件的咨询机构或个人，不可采用厌恶疗法。厌恶刺激应该具有足够的强度，但是作为一种医疗措施，它又必须是无害的，起码是安全的。所以厌恶疗法必须在严格控制下使用。 2如果采用厌恶疗法，求助者与咨询师一定要签订知情同意书。3靶症状要单一
13、而且具体。第四单元 模仿法模仿法又称示范法，是向求助者呈现某种行为榜样，让其观察示范者如何行为以及他们行为得到了什么样后果，以引起他从事相似行为的治疗方法。主要用于各种行为障碍，适应障碍。一、工作程序 （一）选择合适的治疗对象 （二）设计示范行为 （三）强化正确的模仿行为模仿法具体方式：（1）生活示范（2）象征性的示范 （3）角色扮演 （4）参与示范 （5）内隐示范二、基本原理向求助者呈现某种榜样，以引起他从事相似行为。 （社会学习论）三、注意事项1影响模仿能力的一个重要因素是年龄，通常认为学龄期是模仿能力最强的年龄段。一般来说，模仿法更加适用于年轻的求助者。2要强调示范者的作用。示范者的表现
14、是治疗成败的关键，通常情况下，示范者的感染力越强，模仿者的动机也就越强，成绩越好。另外，示范者与模仿者的共同之处越多，模仿的信心越足，成绩越好。如果示范者高高在上，非同寻常，即使有杰出的示范表现，也只能让模仿者自叹不如。3对正确模仿行为的强化，应当适时和恰当。强化最关键。第五单元 生物反馈法生物反馈疗法是通过现代电子仪器，将个体在通常情况下不能意识到的体内生理功能予以描记，并转换为数据、图形或声、光等反馈信号，让求助者根据反馈信号的变化了解并学习调节自己体内不随意的内脏机能及其他躯体机能，达到防治疾病的目的。一、学习目标 二、工作程序（一）治疗前准备 1设立专门治疗室。要求环境整洁安静，光线柔
15、和，不应有噪音和其他外来干扰，保持适宜的温度和湿度，让求助者感到轻松、舒适。2咨询师熟练掌握反馈仪的使用方法。3向求助者讲解生物反馈疗法的原理、方法、特点和功效。求助者主动参与治疗，是治疗成功的必要条件。（二）诊室训练1求助者在进餐后 30 分钟方可开始训练。2求助者取仰卧位，两手臂自然平放于身体两侧，枕头的高低应利于颈部肌肉的放松。3安放电极。4测肌电水平的基线值。5反馈训练。6再次进行诊室治疗前，增强求助者通过非药物治疗战胜疾病的信心。7待求助者初步掌握放松技巧后，咨询师可让求助者变换体位,进行双向训练,以增强求助者的自我控制能力。8疗程安排：每次训练 30 分钟，第一周：12 天 1 次
16、，第二周起：可每周 2 次，共48 周。（三）家庭训练每日的练习次数增加而练习的时间缩短。三、基本原理让求助者根据反馈信号的变化了解并学习调节自己体内不随意的内脏机能及其他躯体机能，达到防治疾病的目的。 （植物神经通过训练也能被个体随意控制） 内脏条件反应和生物医学电子技术。临床常用的生物反馈仪的分类1肌电生物反馈仪。2皮肤电反馈仪。3皮肤温度(皮温)生物反馈仪。4脑电生物反馈仪。5其它反馈仪。 “磁带录像反馈仪”，以直接的声、像反馈形式帮助求助者调控自己的行为，主要用于矫正口吃、习惯性抽动症等。四、注意事项适应症：各种睡眠障碍各类伴紧张、焦虑、恐惧的神经症，心因性精神障碍某些心身疾病：如原发
17、性高血压、支气管哮喘、经前期紧张症、紧张性头痛、书写痉挛儿童多动症、慢性精神分裂症(伴社会功能受损) 。 禁忌症：各类急性期精神病求助者有自伤、自杀观念、冲动、毁物、兴奋不合作的求助者训练过程中出现头晕、头痛、恶心、血压升高、失眠、幻觉、妄想等症状的求助者。生物反馈治疗有别于普通的医学治疗。生物反馈治疗是一个求助者主动参与的过程。生物反馈仪本身对求助者没有任何治疗作用 第六单元 认知行为疗法认知行为治疗是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。其中有代表性的是 1埃利斯的合理情绪行为疗法（RET）-ABC 理论2贝克和雷米的认知疗法（CT)3梅肯
18、鲍姆的认知行为疗法(CBT)认知行为疗法特点:1求助者和咨询师是合作关系；2假设心理痛苦在很大程度上是认知过程发生机能障碍的结果；3强调改变认知，从而产生情感与行为方面的改变；4通常是一种针对具体的和结构性的目标问题的短期和教育性治疗；认知行为治疗强调家庭作业的作用，赋予求助者更多责任，让他们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色，同时都注意吸收各种认知和行为策略来达到改变的目的。一、学习目标掌握认知疗法的基本理论和治疗技术二、工作程序 （一）贝克和雷米的认知疗法1 建立咨询关系 -合作关系- （咨询师是诊断者、教育者双重角色 ） 2 确定咨询目标 3 确定问题：提问和自我审查的技术4 检验
19、表层错误观念：建议、演示和模仿5 纠正核心错误观念：语义分析技术（术语：灾变祛除、重新归因、认知重建）6 进一步改变认知：行为矫正技术7 巩固新观念：认知复习 （二）梅肯鲍姆的认知行为矫正技术 -非重点原理：通过学习如何矫正认识“定势”来获得更有效的应对压力情境的策略，程序：1通过角色扮演或想像使求者面临一种可以引发焦虑的认知。2要求求者评价其的焦虑水平。3教给察觉压力的认知。4重新评价自我陈述不检查这些想法。5重新评估焦虑水平。压力接种训练三阶段模型：1概念阶段：2 技能获得和复述阶段3应用和完成阶段 三、相关知识（一）基本原理1、贝克的认知疗法 （1）贝克理论的三个重要概念1共同感受2 自
20、动化思维3规则 -过分按规则行事，也会导致情绪困扰和不适应的行为。（2）贝克总结的七个系统推理错误 -推断- 思维-概括-大小-个性- 贴标鉴个性化（3）贝克提出的五种具体认知治疗技术1识别自动性思维2识别认知性错误3真实性验证4去中心化5忧郁或焦虑水平的临控。2、雷米的认知治疗理论 认知治疗的目的是要揭示并改变那些中心的、深层的错误观念，而治疗的手段则应从边缘、表层的错误观念入手，逐步靠近中心，挖掘深层并最终予以纠正。3、梅肯鲍姆的认知行为矫正技术 （简称 CBM）关注的是求助者的自我言语表达的改变。同 REBT 与贝克的认知疗法一样， CBM 也假设痛苦的情绪通常来源于适应不良的想法。第一
21、阶段：自我观察。 第二阶段：开始一种新的内部对话。第三阶段：学习新的技能。四、注意事项认知行为疗法可以有效地解决一般心理问题。并可用以治疗抑郁性神经症、焦虑症恐怖症(包括社交恐怖症)、考试前紧张焦虑、情绪的激怒和慢性疼痛的求助者。对神经性厌食、性功能障碍及酒精中毒等，也可作为选用的一种方法。但是，心理障碍和疾病有很多种类，认知行为治疗并非对所有这些障碍和疾病都有效。第七单元 求助者中心疗法求助者中心疗法建立在人本主义的哲学基础上。罗杰斯的基本假设是：人们是完全可以信赖的，他们有很大的潜能理解自己并解决自己的问题，而无需咨询师进行直接干预；如果他们处在一种特别的咨询关系中，能够通过自我引导而成长
22、。从一开始，罗杰斯就把咨询师的态度和个性以及咨询关系的质量作为咨询结果的首要决定因素，坚持把咨询师的理论和技能作为次要因素。他相信来访者有自我治愈能力，这与很多理论认为咨询师的理论与技能是咨询最有力量的因素大不相同。一、学习目标掌握求助者中心疗法的基本理论、咨询目标和咨询技术二、工作程序（一）确定求助者中心疗法的咨询目标 1求助者的自我变得较为开放。 2求助者的自我变得较为协调。 3求助者更加信任自己。 4求助者变得更适应了。 5求助者愿意使其生命过程成为一个变化的过程。 （二）掌握求助者中心疗法的主要咨询技术 罗杰斯认为咨询关系是求助者发生积极改变的充分必要条件。1两个人有心理意义上的接触。
23、2求者处于攻击或焦虑中3师者处于整合的状态。4师者表示共情并努力交流。两者的关系是最根本的，客观存在是咨询过程的开始变是咨询中的主要事件，也是咨询的结束。此法从根本上来说是以关系为导向的方法，无固定方法及步骤。直接关注求者在此时此刻的感受。其有三种技术：1促进设身处地的理解的技术：从求者的角度去知觉他们的世界，并把这种知觉向求者交流出来。有关注、设身处地的理解的言语和非言语交流，以及沉默等。 2坦诚交流的技术：1 并不固定角色（不隐藏在职业角色内） ；2 自发性（发自内心） ；3 无防御性（坦诚的） ；4 一致性（表里如一） ；5 自我的交流（自我暴露） 3表达无条件积极关注的技术 -尊重（三
24、）把握咨询过程七阶段的特点和规律求助者从刻板固定走向变化，从僵化的自我结构迈向流动，从停滞在连续尺度的一端迈向更加适应、灵活的另一端。 美国心理学家佩特森把咨询过程分为七个阶段：1。求助者对个人经验持僵化和疏远态度阶段 2。求助者开始“有所动” 阶段3。求助者能够较为流畅地自由地表达客观的自我4。求助者能更自由地表达个人情感、但在表达当前情感还有顾虑5。求助者能自我表达个人当时情感、接纳自己的感受，但有迟疑6。求助者能完全接受那些被阻碍、被否定的情感7。不需要咨询师帮助可以自由表达自己三、相关知识（一）基本理论1、求助者中心疗法对人性的看法：此法以人性的看法是积极乐观的。把人看做是一个努力寻求
25、健全发展的人。认为人们是值得信赖的，可利用的“能源”是丰富的。并能够自我理解，自我指导，能够进行积极的改变，过着有效的生活。基本观点：（1）人有自我实现的倾向人有自我实现倾向，这一点是罗杰斯积极人性观的理论前提，也是求助者中心疗法理论的核心。（2）人拥有有机体的评价过程罗杰斯假定有机体自身拥有一种评价经验的能力，它称之为“机体智慧”。机体智慧的表现就是“有机体评价过程”。罗杰斯认为，个体在其成长过程中，不断地与现实发生着互动，个体不断地对互动中的经验进行评价，这种评价不依赖于某种外部的标准，也不借助于人们在意识水平上的理性，而是根据自身机体上产生的满足感来评价。（3）人是可以信任的2、自我理论
26、自我理论是一种人格理论，强调自我实现是人格结构中的唯一的动机。自我理论阐述了人格结构、人格的形成和发展，人格异化和心理障碍产生的原因。三个概念：（1） 。经验罗杰斯对经验的概念来源于现象学中的“现象场” 。现象场是指人的主观世界。经验，是指求助者在某一时刻所具有的主观精神世界。其中既包括有意识的心理内容，也包括那些还没有意识到的心理内容。（2） 。自我概念自我概念不同于自我。自我是指求助者真实的本体，自我概念主要是指求助者如何看待自己，是对自己总体的知觉和认识，是自我知觉和自我评价的统一体。（3） 。价值的条件化每个人都存在着两种价值评价过程。一种是人先天具有的有机体的评价过程,另一种是价值的
27、条件化过程。价值条件化建立在他人评价的基础上，而非建立在个体自身的有机体的评价基础之上。 3、心理失调的实质及治疗（1）心理失调的实质自我概念是求助者中心疗法理论了解心理失调的关键。我概念与经验之间的不协调是心理失调产生的原因。（2）心理治疗的实质求助者中心疗法的实质是重建个体在自我概念与经验之间的和谐，或者是说达到个体人格的重建。第八单元 远期疗效评估远期疗效评估分三个方面：一是社会接纳评估；二是自我评估；三是随访评估一、社会接纳评估1评估内容：行为表现与周围环境的适应情况，包括与人的交往，学习或工作方面的表现，跟家人的相处，或者对问题的处理方式与能力等。2评估方法：1 家属或四周人的观察；2 咨询师本身的审查。二、自我接纳程度评估1评估内容：1 自述症状与问题的减轻或消除；2 性格方面的成熟情况。2评估方法：1 求助的口头报告；2 量表评估三、随访调查1追踪回访；2。常用回访方式：1 追踪卡、2 通讯、3 面谈、4 电话注意问题：1咨询师无意识地想证实咨询效果的心理倾向；2 应当重视和考察求助者报告的真实性问题。
