1、1食品生产许可证申请书产品类别及申证单元: 饮料瓶(桶)装饮纯净水 企业名称: 额济纳旗千年乐纯净水厂 注册地址: 达镇南街 生产地点: 达镇南街 邮政编码: 735400 联 系 人: 章立君 联系电话: 04836526777 电子邮件: 申请日期: 2009 年 8 月 20 日2填表说明1填写要实事求是，不得弄虚作假。2用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3 企 业 名 称 应 与 工 商 行 政 管 理 部 门 核 发 的 营 业 执 照 名 称 相 一 致 。4产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。5 年 总 产 值 、 销 售
2、额 、 缴 税 额 、 利 润 等 经 济 指 标 均 按 上 年 度 填 写 。6申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。7企业提交申请书时，应一式 3 份（公章复印无效） ，同时提交以下材料：（1）有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证（不须办理代码证的除外）的复印件各 3 份；（2）企业法定代表人或负责人身份证复印件 3 份；（3）企业生产场所布局图复印件 3 份；（4）标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件 3 份；（5）企业质量管理文件复印件 1 份；（6）企业标准文本复印件 1 份（执行企业标准的企业） ；（7）已获得 HACCP
3、 认证证书、出口食品卫生注册（登记）证的，提供证书复印件 3 份；（8）审查细则要求提供的其他材料。8 本 申 请 书 用 于 生 产 许 可 证 首 次 申 请 、 扩 项 申 请 和 期 满 换 证 申 请 。3企业名称 额济纳旗千年乐纯净水厂食品生产许可证编号 QS152906010095法 人 代 表 或 企 业 负 责 人 章立君 经济性质 个体营业执照编号 15292360007695 卫生许可证编号 2008 第 15290010 号企业代码 L09891391 建厂时间 1997企业总人数 6 人 专业技术人员数 3 人占地面积 600 米 2 建筑面积 240 米 2固定资产
4、（现值） 50 万元 流动资金 3 万元年产总值 12 万元 年销售额 12 万元年缴税金额 0.5 万元 年利润 6 万元主导产品名称 饮料【瓶（桶）装饮用纯净水】企业基本情况是 否 取 得 出 口 食 品 卫 生注 册 证 、 登 记 证 （ 证 书 号 ） 否是否通过 HACCP 体系认证、验证（证书号）否产品名称及其品种 桶装饮用纯净水(千年乐、益生源饮用纯净水)产品执行标准 GB17323-1998（瓶装饮用纯净水）项目总投资 50 万元 （注册）商标批量投产时间 2007 年 商标注册号年设计能力（吨） 3000 吨 年实际产量（吨） 438 吨生产值 12 万元 年销售额 12
5、万元申报产品情况年缴税额 0.5 万元 年利润 6 万元质量技术监督部门受理申请意见年 月 日（印章）核查组核查结论组长签名：年 月 日市（地）级质量技术监督部门意见年 月 日（印章）省级质量技术监督部门意见年 月 日（印章）4企业（集团公司、经济联合体）组织结构企业组织结构概述经 理质 生检 产部 部序号 分公司、生产厂点名称 营业执照所在地 生产场所所在地5企业主要负责人员、工程技术人员一览序号 姓名 身份证号 性别 年龄 职务 职称文化程度 专业12345章立君陈峰其其格邵红燕邢万兵15292319580918004415292319830321001915213019771222242
6、x15292319740202622123620405201女男女女男51263235经理技术员技术员化验员送水工/大专本科高中高中初小财务与会计旅游管理6企业主要生产设备、设施一览表序号 名称 规格型号 数量 完好状态 使用场所 生产厂及国别 生产日期 购置日期1(1)(2)(3)2(1)3(1)（2）4(1)5(1)6(1)粗滤设备多介质过滤器活性炭过滤器软化器精滤设备5 精密过滤器杀菌设备臭氧发生器紫外线杀菌器桶盖的清洗消毒设施桶盖及外桶清洗池管道设备清洗消毒设施CIP 清洗泵空气净化设备及风林门空气净化机HAT-400HAT-400HAT-4005m/h5g/h30W12686722-
7、3m/h3.32.32.3m111111211完好完好完好完好完好完好完好完好完好水处理间水处理间水处理间水处理间水处理间灌装车间洗桶间水处理间灌装车间北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司自制北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司06.8.1206.8.1206.8.1207.3.1507.3.2307.2.1607.4.807.5.1406.12.2906.12.2906.12.2907.8.0807.8.0807.8.0807.8.087(2)7(1)8(1)9(1)10(1)11(1)风
8、淋室全自动灌装封盖设备QGF100 型自动灌装机灯箱设施灯检箱生产日期.封口和批号标准设施打码机去离子净化设备反渗透去离子水设备（二级反渗透）刷桶设备拔盖刷桶机FLS-IC1QQGF-100 型40W2PXHAT-1000 型LZ-BS-I 型 11111完好完好完好完好完好完好灌装车间灌装车间包装间包装间水处理间吴江市伟峰净化设备有限公司江苏张家港市裕丰饮料机械厂北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司西 安 蓝 智 水 处 理 设备 有 限 公 司07.3.1206.307.6.1207.2.1207.7.1809.307.8.0807.8.0807.8.0807
9、.8.0807.8.0809.58企业主要原材料、包装材料一览表序号 名 称 规格型号 年需要量（单位） 执行标准代号 生产厂及国别、生产许可证码1234自来水聪明盖PC 饮水桶消毒剂琪芳消毒片55.5+0.1m-E18.9L1 公斤1500 吨5000 个500 个100KgGB9687-1998GB14942-1999HG/T2777-1996额济纳旗大漠供水公司兰州科信塑胶有限责任公司QS41-10201-60769兰州科信塑胶有限责任公司武汉琪芳消毒药业有限公司卫消字（2004）第 0695 号*：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的
10、生产许可证编号。9企业主要检测仪器、设备一览表序号 名 称型号规格精度等级数量完好状态检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期购置日期123456789无菌室手提式压力蒸汽灭菌器电热恒温培养箱数显电导率仪生物显微镜分析天平计量容器酸度 计散射光浊度仪33XFS-280AHH-BII250-ZDDS-11AXSP-06TG328AJLR-APHS-25WZS-20 100 级0.01MPa0.5+1.5%1600 倍0. 1mg50-500ml+0.010.05111111111完好完好完好完好完好完好完好完好完好2010.6.302010.6.302010.7.302010.6.302010.6.302010.7.30化验室化验室化验室化验室化验室化验室化验室化验室化验室自制 浙江新丰医疗器械有限公司上海博泰实验设备有限公司杭州雷磁分析仪器厂宁波市教学仪器厂上海越平科学仪器有限公司北京永光明医疗仪器厂(中国)杭州中新仪器设备厂上海市安亭电子仪器厂 07.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.08
