1、1三 级 精 神 病 医 院 评 审 标 准为 全面 推 进深化 医 药卫 生 体制改 革 ， 积 极稳 妥 推 进 公立精 神 病医 院 改 革 ， 完 善我 国 医院评 审 评价 体 系 ， 促 进 精神 病 专科 医 疗机 构 加强自 身 建设 和 管 理 ， 不 断提 高 医疗质 量 ， 保 证医疗 安 全 ， 改 善医疗 服 务 ， 更 好地履 行 社会 职 责和义务 ， 提 高 整体 服 务水 平 与服务 能 力 ， 满足 人 民 群 众多 层 次的精 神 卫生 服 务需 求 ， 在 总结 我 国 第 一周 期 医院评 审 和医 院 管理年 活 动等 工 作经 验的基础上，制定本标
2、准。本 标准 在 关注医 疗 质量 和 医疗安 全 的同 时 ， 紧 紧 围 绕医改 中 心任 务 ， 结 合 公 立医 院 改革总 体 设 计 ， 将 评 价 的 重点 放 在改 进 服务 管 理 、 加 强 专科 护 理管理 、 保 障 精神 障 碍 患 者权 益 和患 者 安全 、 公共精 神 卫生 服 务 、 住 院 医师 规 范化培训 、 推 进 规范 诊 疗 和 以 精 神 科 急 危 状 况 处 臵 为 主 的 临 床 路 径 等 工 作 落 实 情 况 。 同 时 ， 针 对 群 众关 心 的热点 、 焦点 问 题 ， 重 点 考核 反 映医 院 管理 理 念 、 服 务 理念
3、 的 制度 、 措 施及 落 实情况 ， 以 及 医 院的 学 科建 设 和人才 培 养情 况 、 辐 射 带 动作 用 等 。 促 使 精神 病 专科 医 疗机 构 改进思 维 模式 和 管理习惯 ， 坚 持 “以人 为 本 ”、 “以病 人 为 中 心 ”， 走 以 内 涵 建 设 为 主 、 内 涵 与 外 延 相 结 合 的 发 展 道 路 。本 标准 在 借 鉴 三 级综 合 医院评 审 标 准 （ 2011 年 版 ） 框2架的基础上，调整并增加了具有精神病医院特点的内容。 本 标 准 共 7 章 62 节 ， 设 臵 332 条评价标准与监测指标。第一章至第六章共 59 节 31
4、6 条标准，用于对三级精神病 医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共 3 节 16 条监测指标，用于对三级精神病医院的 运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本 标准 适 用于三 级 精神 病 医 院 ， 其 余各 级 各类精 神 卫生专 业医疗机构可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采 用 人民 卫 生出版 社 出版 的 疾 病 和 有关 健 康问题 的 国际 统 计分 类 第 十 次 修 订 本 第二 版 （ 北 京 协 和医 院 、 世 界 卫 生组织 、 国 际 分类 家 族合作中 心编译 ） 。3第一章 坚持医院公益性 一 、 医 院
5、设 置 、 功能和 任 务符 合 区域卫 生 规划 和 医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。（ 二 ） 医院 有 承 担 服务 区 域内精 神 科急 危 重症和 疑 难疾病 诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，可提供 24 小时急危 重症诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。（三）重点临床科室专业技术水平与质量处于本省（区、 市 ） 前列 。 能承 担 本 省 （ 区 、 市 ） 精 神专 科 临床质 量 控制 任 务。（ 四） 医技科 室设 臵及开 展项目、 人员 梯队与 技术 能力满 足 医院 业 务需 要 ； 重 点科 室 专业技 术 水平 与 质量处
6、 于 本 省 （ 区、 市）精神专科医院前列。（ 五） 精 神疾病预 防控制 、 教学培 训相关 设施设备、 人员 梯 队与 技 术能力 满 足国 家 或本 省 （区 、 市 ） 公共精 神 卫生 服 务、 人才培养和业务指导工作需要。二、医院内部管理机制科学规范（ 一 ） 坚持 医 院 公 益 性 ， 把 维 护 人 民群 众 健康权 益 放在第 一位。（ 二 ） 按 照规 范 开 展 住院 医 师规范 化 培训 工 作 ， 做 到 制 度、 师资与经费落实，做好培训基地建设。（ 三） 将推进 诊疗 规范 、 临床 路径 管理和 单病种质 量控制4作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（ 四
7、） 根据 本 省 （ 区 、 市 ） 精神 卫 生 需 求和 专 业发展 特 点， 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日， 提供持续的随访服务。（ 五 ） 按 照 国 家 基本 药 物临床 应 用指 南 、 国 家 基本药 物 处方 集 及 医 疗 机构 药 品使用 管 理有 关 规 定 ， 规 范医 师 处方 行为，确保基本药物得到优先合理使用。三、 承 担公共 精 神卫生服 务以及 政府安排 的其他 指令性任务（ 一） 将 对口支 援下 级精神 卫生机构 （以下 简称受 援机 构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案， 专人负责。（ 二 ） 承担 政 府 分
8、 配的 为 社 区 、 农 村培 养 人才的 指 令性任 务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（ 三 ） 履行 公 共 精 神卫 生 服务职 能 ， 制 定相 关 的 制 度和方 案 ， 开 展精 神 疾 病 和心 理 行为问 题 的预 防 与健康 教 育 ， 承担三 级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。（ 四 ） 在基 本 医 疗 保障 制 度框架 内 ， 医 院应 当 建 立 与实施 双向转诊制度、联络会诊制度及相关服务流程。（ 五 ） 根 据 统 计 法 及 卫 生 行 政 部 门 规 定 ， 完 成 医 院 基 本 运行 状 况 、 医 疗 技 术 、 诊 疗
9、 信 息 和临 床 用药监 测 信息 等 相关 数据报送工作，数据真实可靠。5四、应急管理（ 一 ） 遵 守国家 法 律 、 法 规 ， 严 格 执行 各 级政府 制 定的应 急 预 案 。 服 从 指 挥 ， 承 担突 发 公 共 事件 和 重大灾 害 事故 的 心理 援助、心理干预等任务。（ 二 ） 加 强 领导 ， 成 立医 院 应急工 作 领导 小 组 ， 落 实 责 任 ， 建立并不断完善医院应急管理机制。（ 三） 明确医 院需 要应对 的主要突 发事件 策略 ， 建 立医院 应 急指 挥 系统 ， 制 定 和完 善 各类应 急 预案 ， 提高 快 速 反 应能力。（ 四 ） 开 展
10、应急 培 训和 演 练 ， 提 高 各级 、 各类人 员 的应急 素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。五、临床精神医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。（二）承担本科及以上医学生的精神医学教学任务。（ 三 ） 承担 住 院 医 师规 范 化培训 和 下级 医 院骨干 医 师培训 任务。（四）开展继续医学教育工作。（ 五 ） 指导 和 培 训 综合 医 院医师 及 下级 医 院卫生 技 术人员 识 别常 见 精神疾 病 、 提 高基 本 精 神 卫生 服 务水平 ， 推 广 适宜卫 生技术。六、科研及其成果（ 一） 有鼓励 医务 人员参 与科研工 作的
11、制 度和办法 ， 并 提6供适当的经费、条件与设施。（ 二 ） 承 担各级 各 类科 研 项目 ， 获 得院 内 外经费 ， 开 展临 床与基础相结合的研究工作，并取得成效。（ 三 ） 医院 有 将 研 究成 果 转化实 践 应用 的 激励政 策 ， 并 取 得成效。（ 四） 依法取 得相 关资质 ， 并 按照 药物临 床试验管 理规范（GCP）要求开展临床试验。第二章 医院服务 一、预约诊疗服务（ 一 ） 实施 多 种 形 式的 预 约诊疗 与 分时 段 服 务 ， 对 门诊和 出院复诊患者实行中长期预约。（ 二 ） 有 预约诊 疗 工作 制 度和规范 ， 有 操 作流程 ， 逐 步提 高患
12、者预约就诊比例。（ 三 ） 建立 与 挂 钩 合作 或 双向转 诊 的基 层 医疗机 构 的预约 转诊服务。二、门诊流程管理（ 一 ） 优 化门诊 布 局结 构 ， 完善 门 诊管 理 制度 ， 落 实便民 措 施 ， 减 少就医 等 待 ， 改 善患者 就 医体 验 ， 有急 危 重症 患 者优 先处臵的制度与流程。（ 二 ） 公 开门诊 服 务信 息 ， 确保 按 时开 诊 ， 遇有 医 务人员 门 诊 时 间 变 更 应 当 提 前 告 知 患 者 或 家 属 （ 监 护 人 ） 。 提 供 咨 询7服务，帮助患者有效就诊。（ 三 ） 根据 门 诊 就 诊患 者 流量调 配 医疗 资 源
13、 ， 做 好 门诊和 辅助科室之间协调配合。（ 四 ） 建立 精 神 科 亚专 科 门诊及 分 诊制 度 ， 对 门 诊 疑难患 者有开展多个亚专科综合门诊的制度与流程。（ 五 ） 有改 善 门 诊 服 务 、 方 便 患 者 就医 的 绩效考 评 和分配 政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理（ 一 ） 急 诊科设 臵 符 合 急诊科 建 设与 管 理指 南 （ 试 行 ） 的 基本 要 求。 人力 资源 、 设备、 设 施配备 满足急诊 绿色通 道要 求 ， 实 行 724 小时服务。（ 二 ） 加 强 急 诊 检 诊 、 分 诊 ， 落 实 首 诊 负 责 制
14、， 及 时 救 治 急危重症患者。（ 三 ） 根据 重 大 突 发事 件 应急医 疗 救援 预 案 ， 制 定 大规模 抢救工作流程，保障绿色通道畅通。四、住院、转诊服务流程管理（ 一） 依据精 神卫 生相关 法律法规 和规章 制度 ， 完 善患者 入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准，改进服务流程， 方便患者。（ 二 ） 为急 诊 患 者 入院 制 定合理 、 便 捷 的收 入 院 制 度与程 序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（ 三） 加强转 诊患 者的交 接管理， 及时 传递患 者病 历与相8关信息，为患者提供连续医疗服务。（ 四 ） 加 强出院 患 者及 其 家 属 （ 监
15、护人 ） 的健康 教 育和随 访 预约 管 理 ， 提 高 患者 和 家 属 （ 监 护人 ） 健康知 识 水平 以 及出 院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理（ 一 ） 有各 类 基 本 医疗 保 障管理 制 度和 相 应保障 措 施 ， 严 格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二）公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。（ 三 ） 保障 各 类 基 本医 疗 保障制 度 参加 人 员的权 益 ， 强 化 参保患者或其家属（监护人）知情同意。六、患者的合法权益（ 一 ） 医院 有 相 关 制度 尊 重患者 自 主权 和 选择权 、 保 障 患 者及
16、其家属（监护人）充分了解其权利。（ 二 ） 应 当向患 者 或其 家 属 （监 护 人 ） 说 明病情 及 治疗方 式 、 特 殊 治疗及 处 臵 ， 并 获得其 同 意 ， 说 明内容 应 当有 记 录并 有患者或其家属（监护人）签字。（ 三 ） 对医 护 人 员 进行 精 神疾病 诊 断和 出 入院程 序 、 约 束 隔 离等 非 自愿措 施 以及 知 情同意 和 隐私 保 护方面 的 培 训 ， 工作 人员严格按程序履行相关手续。（四）明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、 入 院后 的 诊断复核 程序 ， 保障 患者 能获 得 适宜的治 疗和安 全保 护，并有治疗经过的记录。9（
17、 五 ） 采取 有 效 的 住院 环 境改善 与 风险 控 制策略 ， 减 少 住 院期间约束和隔离等措施的使用率。（ 六） 开展实 验性 临床医 疗应当严 格遵守 国家法律 、 法 规 及 部门 规 章 ， 有 审 核管 理 程序 ， 并 征得 患 者或其 家 属 （监 护 人） 书面同意。（七）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。（ 八 ） 医院 伦 理 委 员会 有 保护患 者 合法 权 益相关 的 各项制 度，并对执行情况进行监督、审核。七、投诉管理（ 一 ） 贯 彻落 实 医院 投 诉管理 办 法 （ 试 行 ） ， 实 行 “首 诉 负 责 制 ”， 设 立 或 指 定 专
18、门 部 门 统 一 接 受 、 处 理 患 者 和 其 他 相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。（ 二 ） 公 布 投诉 管 理部门 、 地点 、 接 待时 间 及其联 系 方 式 ， 同 时公 布 上级部门 投诉电 话。 建立 健全投 诉档案， 规范 投诉处 理程序。（三）根据患方和有关方面的投诉，持续改进医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（ 二 ） 急 诊与门 诊 候诊 区 、 医技 部 门 、 住 院病区 等 均有明 显、易懂的标识。（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。10（四）有保护患者的隐私设施和管理
19、措施。（ 五） 执行无烟 医疗机 构标准 （试 行） 及 关于 2011 年 起全 国 医疗卫生 系统全 面禁烟的 决定 。（ 六 ） 落实 创 建 “平 安医 院 ”有 措 施 ， 构 建和 谐 医 患 关系、 优化医疗执业环境有成效。第三章 医患安全 一、确立查对制度，识别患者身份（ 一 ） 对 就 诊 患 者 施 行 唯 一 标 识 （ 如 ： 医 保 卡 、 新 型 农 村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（ 二 ） 在 诊 疗 活 动 中 ， 严 格 执 行 “查 对 制 度 ”， 至 少 同 时 使 用姓 名 、 年 龄 2 项 核对患 者身份 ， 确 保对正 确的 患者
20、实 施 正 确的操作。（ 三 ） 实 施有创 诊 疗活 动 和精神 科 特殊 诊 疗活 动 （ 如 ： 无 抽 搐电 休 克治疗 等 ） 前 ， 管 床 医 师 必须 亲 自向患 者 或其 家 属告 知，取得患者或家属的书面知情同意。（ 四 ） 完 善 关 键 流 程 （ 门 急 诊 、 病 房 、 辅 助 检 查 和 治 疗 部 门之间流程）的患者识别措施，建全转送交接登记制度。（ 五 ） 使 用 “腕 带 ”作 为 识 别 患 者 身 份 的 标 识 ， 重 点 是 无 抽 搐电 休 克治疗 、 急诊 室 、 一 级 病 室等 部 门 ， 以 及 痴呆 、 意识 不 清 、 抢 救 、 输
21、 血 、 不 同 语 种 语 言 交流 障 碍的患 者 等 ； 对 传染 病 、 药 物过 敏 、 有 防出 走 /藏 药 /跌 倒等 要 求的特 殊 患者 有 识别11标 志（腕 带与床头 卡） ，并在 患者一 览表中 有明 显标 识。二、 确 立在特 殊 情况下医 务人员 之间有效 沟通的 程序、 步骤（ 一） 在住院 患者 的常规 诊疗活动 中， 应当以 书面 方式下达医嘱。（ 二 ） 在实 施 紧 急 抢救 需 要下达 临 时医 嘱 时 ， 应 严 格按照 临 时医 嘱 制度执 行 。 必 要时 可 口 头 下达 临 时医嘱 ； 护 理 人员应 当 对口 头 临时医 嘱 完整 重 述确
22、认 ， 在 执 行时 双 人 核 查 ； 事后及 时补记。（ 三 ） 接 获 非 书面 的 患 者 “危 急 值 ”或 其他 重 要的检 查 （ 验 ） 结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、 检 查 （验） 结果和 报告者 的姓名与 电话， 复述确认 无误后 方可 提供医师使用。三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（ 一） 按 照手卫生 规范， 正确配臵 有效、 便捷的手 卫生设 备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（ 二 ） 医护 人 员 在 临床 诊 疗活动 中 应严 格 遵循手 卫 生相关 要 求 （ 手 清洁 、 手 消毒 、 实施必 要
23、手术 前 的外科 洗 手操 作 规程 等 ） 。四、特殊药物的管理，提高用药安全（ 一 ） 高 浓 度 电 解 质 、 易 混 淆 （ 听 似 、 看 似 ） 药 品 有 严 格 的 贮存 与 使用要求 ； 严 格 执行麻 醉 药品 、 精神药品 、 放 射 性药12品 、 医 疗用 毒 性 药 品及 药 品类易 制 毒化 学 品等特 殊 管理 药 品的 使用与管理规章制度。（ 二 ） 处 方 或 用 药 医 嘱 在 转 抄 和 执 行 时 有 严 格 的 核 对 程 序，并由转抄和执行者签名确认。五、临床“危急值”报告制度（ 一 ） 根 据 医 院 实 际 情 况 确 定 “危 急 值 ”项
24、 目 ， 建 立 “危 急值”评价制度。（二）有临床“危急值”报告制度与流程。六 、 防 范 与 减 少 患 者 跌 倒 、 坠 床 、 噎 食 、 窒 息 、 自 杀 、 暴 力攻击、擅自离院等意外事件发生（ 一 ） 评估 有 跌 倒 、 坠 床 、 噎 食 、 窒 息 、 自 杀 、 暴 力 攻击、 擅 自离 院 等风险的 高危患 者， 要主 动告知 上述危险 ， 采 取措施 防止意外事件的发生。（ 二 ） 有 跌 倒 、 坠 床 、 噎 食 、 窒 息 、 自 杀 、 暴 力 攻 击 、 擅 自离院等意外事件的报告制度、处理预案与工作流程。（ 三 ） 有防 范 和 处 臵精 神 科常见
25、意 外事 件 的相关 培 训和演 练，工作人员熟知并能实施。七、防范与减少患者压疮发生（ 一 ） 有压 疮 风 险 评估 与 报告制 度 ， 有 压疮 诊 疗 及 护理规 范 。（二）实施预防压疮的护理措施。13八、妥善处理医疗安全（不良）事件（ 一 ） 有 报告医 疗 安 全 （ 不良 ） 事 件与 隐 患缺陷 的 制度与 可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。（ 三 ） 将安 全 信 息 与医 院 实际情 况 相结 合 ， 从 医 院 管理体 系 、 运 行机 制 与 规 章制 度 上进行 有 针对 性 的持续 改 进 。 对重大 不安全事件要有根本原
26、因分析。九、患者或家属（监护人）参与医疗安全（ 一 ） 针 对 患 者 疾 病 诊 疗 ， 为 患 者 或 其 家 属 （ 监 护 人 ） 提 供 相关 的 健康知 识 教 育 ， 协 助 患 方 对诊 疗 方 案 做 出 正确 理 解与 选择。（ 二） 主 动邀请患 者或其 家属 （监 护人） 参与医疗 安全活 动，如身份识别、采取约束隔离等保护性措施、药物使用等。（ 三 ） 主 动邀请 患 者家 属 （监护人 ） 参 与 防止非 医 疗因素 对 患者 造 成伤害的 活动（ 防自杀自 伤、防 擅自离院 等） 。第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织（ 一） 有 医院、 科
27、室的质 量管理责 任体系 ， 院长为 医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案， 定 期专题 研究医院 质量和 安全管理 工作 ， 科主 任全 面负责 科室 质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。14（ 二） 有医院 质量 管理委 员会组织 体系 ， 包括 医院 质量与 安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、 药 事管 理 与药物治 疗学委 员会 、 医 院感染 管理委员 会、 病案管 理 委员 会 、 输血管 理委 员 会、 护理 质量 管 理委员会 等。 定 期研 究 医疗 质 量管理等 相关问 题， 记录 质量管 理活动过 程， 为院长 决
28、策提供支持。二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（ 二 ） 建 立与执 行 医疗 质 量管理 制 度 、 操 作规范 、 诊 疗指 南 。（ 三 ） 坚 持 “严 格 要 求 、 严 密 组 织 、 严 谨态 度 ”， 强 化 “基 础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（ 四 ） 建立 医 疗 风 险防 范 确保患 者 安全 的 机 制 ， 按 照规定 报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（ 五 ） 医 院 、 职 能 部门 、 各临床 与 医技 科 室的质 量 管理人 员 能够 应 用全面 质 量管 理 的原理 ， 通 过 适宜 质 量
29、 管 理改 进 的方 法 及质 量 管理技 术 工具 开 展持续 质 量改 进 活 动 ， 并 做好 质 量改 进效果评价。（ 六） 定期进 行全 员医疗 质量和安 全教育 ， 牢 固树 立医疗 质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（ 七 ） 建 立医疗 质 量控 制 、 安全 管 理信 息 数据库 ， 为 制订 质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。15（ 八） 医 疗质量管 理委员 会、 伦理 委员会 、 职能部 门应定 期 与不 定 期对非 自 愿住 院 患者进 行 “住院 ”适宜性 检 查与 评 价， 按照评价结果进行持续改进。三、医疗技术管理（ 一 ） 医
30、院 提 供 与 功能 和 任务相 适 应的 医 疗技术 服 务 ， 符 合 法律 、 法规 、 部 门规 章 和行业 规 范的 要 求 ， 符 合 医院 诊 疗科 目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法 规 定 ， 分 级分类管 理 、 监 督评价和 档案 管 理制度， 临 床应 用新 技术按照规定报批。（ 三 ） 有 医 疗 技 术 风 险 预 警 机 制 和 医 疗 技 术 损 害 处 臵 预 案 ， 并 组 织 实 施 。 对 新 开 展 医 疗 技 术 的 安 全 、 质 量 、 疗 效 、 经 济 性等 情 况进行 全 程追 踪
31、管理和 评 价 ， 及时 发 现 并 降低 医 疗技 术风险。（ 四 ） 开 展科研 项 目符 合 法律 、 法 规和 医 学伦理 原 则 ， 按 照 规定 审 批 。 在 科 研过 程 中实行 全 程质 量 管 理 ， 充 分尊 重 患者 或 其家 属 （ 监 护 人 ） 的 知 情 权 和 选 择权 ， 签 署 知 情 同意书 ， 保 护患者安全。（ 五 ） 对实 施 精 神 科高 风 险技术 操 作 （ 如无 抽 搐 电 休克治 疗 等 ） 的 卫 生 技 术 人员 实 行 “授 权 ”制 ， 定 期 进 行 技术能力与 质量绩效的评价。（ 六） 建立精 神科 特殊伦 理与法律 相关问
32、题讨论机 制并有16效 实 施 ； 对 院 内 医 生和 护 士进行 精 神医 学 伦理与 法 律相 关 教育 培训。四、精神科临床路径管理与持续改进（ 一 ） 医院 将 开 展 临床 路 径与单 病 种质 量 管理作 为 推动医 疗 质量 持 续改进 的 重点 项 目 ， 规 范 临床 诊 疗行为 的 重要 内 容之 一 ； 有 开展 工 作 所 必要 的 组织体 系 与明 确 的职责 ， 建 立 部门协 调机制。（ 二 ） 根据 本 院 医 疗资 源 情 况 ， 以 精神 科 急危状 况 处臵为 重 点 ， 参照 卫 生 部 发布 的 临床路 径 相关 文 件 ， 遵 照 循证 医 学原
33、则 ， 结 合 本地实际 ， 制 定 精神科 临 床路 径 管理的 文 件 ， 并 执行 1-2 种精神科疾病的临床路径。（ 三 ） 在医 院 信 息 系统 中 建立实 时 监测 平 台 ， 监 控 临床路 径应用与变异情况。（ 四） 建立临 床路 径统计 工作制度 ， 定 期对进 入临 床路径 患 者进 行 平均住 院 日 、 住 院 费用 、 药 品费用 、 并发 症 与合 并 症、 死亡率等指标的统计分析。（ 五 ） 医院 定 期 进 行临 床 路径管 理 相关 的 医务人 员 和患者 满 意度 调 查 。 总 结 分析 影 响病种 实 施临 床 路径的 因 素 ， 不断完 善和改进路径
34、标准。（ 六 ） 制定 相 关 的 制度 与 程序保 障 卫生 部 文件规 定 上报的 单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。17五、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进（ 一 ） 由具 有 法 定 资质 的 医师和 护 理人 员 按照制 度 、 程 序 与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。（ 二 ） 根 据现有 医 疗资 源 ， 按照 精 神科 临 床诊疗 规 范 、 精 神 疾病 防 治指南 、 临 床 路 径 ， 指 导 精神 疾 病 的 诊 疗 活动 ， 规范 地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。（ 三 ） 有 对新入 院 患者 的 暴力和 自 杀风 险 、 物质 使
35、用 、 心 理 创伤 史 等进行 评 估筛 查 的制度 ， 根 据 评估 结 果 采 取恰 当 的防 范 或干 预 措 施 ； 定 期复 查 对非自 愿 住 院 （家 属 或 其 他部 门 送诊 的）患者病情。（四）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、 药 物治 疗 、 无抽搐 电休 克 治疗等） 计 划 或 方案的适 宜性， 并记 入病历。（ 五 ） 用 制度与 程 序管 理 院内 、 院 外会 诊 ， 明确 院 内会诊 任 务 ， 对急 重 症 、 疑 难 和合 并 有 躯 体疾 病 的患者 实 施多 学 科联 合诊疗活动，提高会诊质量和效率。（ 六） 根据患 者病 情及出 院前状
36、况 ， 为 患者制 定出 院后持 续 服务 计 划、 提供 规范的 出院医嘱 和康复 指导意见 ， 并 与后续 服务机构（如：下级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、 精神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务计划。（ 七 ） 出院 时 如 果 有多 种 抗精神 病 药物 联 合使用 ， 应 当 有 适当的指征和评估记录。18（ 八） 科主任 、 护 士长与 具备资质 的质量 控制人员 组成的 质 量与 安 全管理 团 队 ， 能 够用 质 量 与 安全 管 理制 度 、 岗 位职 责 、 诊 疗规 范 与质量安 全指标 ， 加 强诊 疗质量 全程监控 管理 ， 定期 评价质量，促进持续
37、改进。六、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进（ 一 ） 科室 和 诊 疗 科目 设 臵符合 卫 生行 政 部门规 定 ， 并 在 医院规定的服务范围。（ 二 ） 由具 有 法 定 资质 的 医师和 护 理人 员 按照制 度 、 程 序 与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。（ 三） 根 据现有医 疗资源 ， 按照精 神科临 床诊疗规 范、 精 神疾病防治指南、临床路径指导精神疾病的诊疗和康复活动， 规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。（ 四 ） 有 对新入 院 患者 的 暴力和 自 杀风 险 、 物质 使 用 、 心 理 创伤 史 等进行 评 估筛 查 的制度 ， 根 据 评估
38、 结 果 采 取恰 当 的防 范 或干 预 措 施 ； 定 期复 查 对非自 愿 住 院 （家 属 或 其 他部 门 送诊 的）患者病情。（ 五 ） 以 缩 短 平 均 住 院 日 为 切 入 点 ， 对 住 院 时 间 超 过 120 天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。（六）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导； 记录康复治疗过程，评估治疗效果。（ 七 ） 向 患者及 其 家 属 （ 监护人 ） 充 分 说 明住院 治 疗和院 内康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。19（ 八 ） 用 制度与 程 序管 理 院内 、 院 外会 诊 ， 明确 院 内会诊 任 务 ， 对疑 难
39、 或 合 并有 躯 体疾病 的 患者 实 施多学 科 联合 诊 疗活 动，提高会诊质量和效率。（ 九 ） 为出 院 患 者 提供 规 范的出 院 医嘱 和 康复指 导 意见及 预约复诊。（ 十 ） 出院 时 如 果 有多 种 抗精神 病 药物 联 合使用 ， 应 当 有 适当的指征和评估记录。（ 十一 ） 科主 任、 护士 长与具 备资 质的质 量控制人 员组成 的 质量 与 安全管理 团队 ， 能够 用质 量与安 全管理制 度、 岗位职 责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理， 定期评价质量，促进持续改进。七、急诊管理与持续改进（ 一 ） 合 理配臵 急 诊资 源 ， 人力 配
40、 备经 过 专业培训 、 胜任 急 诊工 作 的医务 人 员 ， 配 臵急救 设 备和 药 品 。 符 合 急 诊 科建 设 与管 理 指南（试 行） 的基 本要求 。（ 二 ） 落实 首 诊 负 责 制 ， 与 挂 钩 合 作的 基 层医疗 机 构建立 急诊、急救转接服务制度。（ 三 ） 加 强 急 诊 检 诊 、 分 诊 ， 及 时 救 治 急 危 重 症 患 者 ， 有 效分流非急危重症患者。（ 四 ） 建立 精 神 药 物中 毒 、 严 重 暴 力攻 击 和自杀 自 伤等重 点 病 种 的 急 诊 服 务 流 程 与 操 作 规 范 ， “绿 色 通 道 ”畅 通 ， 需 紧 急 抢救
41、 的 危重患 者 可先 抢 救后付 费 ， 保 障患 者 获 得 连贯 医 疗服20务 。（ 五 ） 开展 精 神 科 急救 技 术操作 规 程的 培 训 ， 实 行 合格上 岗制度。（ 六 ） 科主 任 、 护 士长 与 具备资 质 的质 量 控制人 员 能用质 量 与安 全 管理核 心 制 度 、 岗 位 职 责 、 诊 疗规 范 与 质 量安 全 指标 来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。八、儿少精神科诊疗管理与持续改进（ 一 ） 由 具有法 定 资质 的 医师 、 护 理人 员 、 心理 和 社会工 作 者 等 ， 按 照 制 度 、 程 序 与 病 情 评 估 /诊
42、断 的 结 果 为 患 者 提 供 规范的同质化服务。（二）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、 药 物治 疗 、 心理行 为治 疗 等） 计划 或方 案 的适宜性， 并记 入病 历 。（ 三 ） 根据 现 有 医 疗资 源 ， 按 照 儿 少精 神 科临床 诊 疗规范 指 导诊 疗 活 动 ， 规 范地 评 估风险 和 疗 效 ， 与 患 儿 监 护人 密 切沟 通。规范书写医疗文件。（ 四 ） 创 建符合 儿 少心 理 特点的 诊 疗环 境 、 设施 ， 建 设规 范 的儿 少 病 房 、 活 动室 、 抢 救 室 ， 合理 配 臵 设 备 设 施 ， 培训相 关人员。（ 五 ）
43、用 制度与 程 序管 理 院内 、 院 外会 诊 ， 明确 院 内会诊 任 务 ， 对急 重 症 、 疑 难 和合 并 有 躯 体疾 病 的患者 实 施多 学 科联 合诊疗活动，提高会诊质量和效率。21（ 六 ） 根据 患 儿 病 情及 出 院前状 况 ， 制 定出 院 后 持 续服务 计 划 、 提供 规 范 的 出院 医 嘱和康 复 指导 意 见 ， 并 与 后续 服 务机 构 （ 如 ： 下 级 医 院 、 社 区 卫 生 服 务 中 心 、 精 神 康 复 机 构 等 ） 建 立联系及合作关系，落实持续服务计划。（ 七 ） 出院 时 如 果 有多 种 抗精神 病 药物 联 合使用 ，
44、应 当 有 适当的指征和评估记录。（ 八） 科主任 、 护 士长与 具备资质 的质量 控制人员 组成的 质 量与 安 全管理 团 队 ， 能 够用 质 量 与 安全 管 理制 度 、 岗 位职 责 、 诊 疗规 范 与质量安 全指标 ， 加 强诊 疗质量 全程监控 管理 ， 定期 评价质量，促进持续改进。九、老年精神科诊疗管理与持续改进（一）由具有法定资质的医师、护士、辅助护理人员等， 按 照 制 度 、 程 序 与 病 情 评 估 /诊 断 的 结 果 为 患 者 提 供 规 范 的 同 质化服务。（二）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、 药 物治 疗 、 心理行 为治 疗 等）
45、计划 或方 案 的适宜性， 并记 入病 历 。（ 三） 根据现 有医 疗资源 ， 按 照老 年精神 科临床诊 疗规范 指导诊疗活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。（ 四 ） 创建 符 合 老 年精 神 病患者 生 理和 心 理特点 的 诊疗环 境、设施，建设规范的老年病房、活动室、抢救室。（ 五） 合理配 臵抢 救设备 。 有 创诊 疗操作 符合手术 诊疗管22理规定。可完成心肺复苏、腰穿等技术操作。培训相关人员。（ 六 ） 用 制 度 与 程 序 管 理 院 内 、 院 外 会 诊 ， 对 急 重 症 、 疑 难 和合 并 有躯体 疾 病的 患 者实施 多 学科 联 合诊疗 活 动
46、 ； 有常见 并发症的预防规范与风险防范程序及相关培训教育。（ 七 ） 根据 患 者 病 情及 出 院前状 况 ， 制 定出 院 后 持 续服务 计 划 、 提供 规 范 的 出院 医 嘱和康 复 指导 意 见 ， 并 与 后续 服 务机 构 （ 如 ： 下 级 医 院 、 社 区 卫 生 服 务 中 心 、 精 神 康 复 机 构 等 ） 建 立联系及合作关系，落实持续服务计划。（ 八 ） 出院 时 如 果 有多 种 抗精神 病 药物 联 合使用 ， 应 当 有 适当的指征和评估记录。（ 九） 科主任 、 护 士长与 具备资质 的质量 控制人员 组成的 质 量与 安 全管理 团 队 ， 能
47、够用 质 量 与 安全 管 理制 度 、 岗 位职 责 、 诊 疗规 范 与质量安 全指标 ， 加 强诊 疗质量 全程监控 管理 ， 定期 评价质量，促进持续改进。十、临床心理学（包括开放病区）诊疗管理与持续改进（ 一 ） 对 医师 、 心 理治 疗 师 、 护 理 人员 和 心理测 量 技术人 员 实 行 资 格 、 技 术 能 力 准 入 管 理 ； 科 室 布 局 、 设 备 设 施 、 专 业 人 员 配 臵 符 合 医 疗 机 构 临 床 心 理 科 门 诊 基 本 标 准 （ 试 行 ） 的要求。（二）建立各岗位工作制度、服务规范，岗位职责完善， 相 关人 员 熟知并遵 循诊疗 规
48、范提供 同质化 服务 ， 规 范书写 诊疗 文件；出具心理测量报告及时、准确、规范，严格审核制度。23（ 三 ） 有 完善的 开 放病 房 管理和 安 全保 障 、 知情 同 意 、 会 诊转诊制度，严格掌握收治和转诊适应证。（ 四） 运用国 内外 权威指 南与有关 循证医 学的证据 ， 结 合 现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范， 培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。（ 五 ） 为出 院 患 者 提供 规 范的出 院 医嘱 和 心理健 康 指导意 见及预约复诊。（ 六） 科主任 、 护 士长与 具备资质 的质量 控制人员 组成的 质 量与 安 全管理 团 队 ， 能 够
49、用 质 量 与 安全 管 理制 度 、 岗 位职 责 、 诊 疗规 范 与质量安 全指标 ， 加 强诊 疗质量 全程监控 管理 ， 定期 评价质量，促进持续改进。十一、药物依赖诊疗管理与持续改进（ 一 ） 具有 经 省 级 人民 政 府卫生 行 政部 门 批准从 事 戒毒医 疗 服务 的 医疗机 构 执业 许 可 证 。 有 预防 医 务人员 执 业暴 露 的工 作方案和具体措施。（ 二 ） 机构 人 员 配 臵满 足 服务需 要 ， 由 具有 法 定 资 质的医 师 和 护 士 按 照 制 度 、 程 序 与 病 情 评 估 /诊 断 的 结 果 为 患 者 提 供 规范的同质化服务。（ 三） 机 构设备配 臵满足 服务需要， 具有 供氧装备、 人工 呼 吸急 救 复苏球 、 电 动吸 引 器 、 必 要 的消 毒 设施 、 心 电监 护 仪、 洗胃机、必备的抢救药品和设施。（四）业务负责人应有从事戒毒医疗 3 年以上工作经历，24并应具备相应的心理卫生专业知识。（ 五） 封闭式 管理 的戒毒 治疗病区 至少应 当配 备 4 名 具有 合法上岗资质的保安人员。（ 六 ） 有省 级 以 上 卫生 行 政部门 组 织制 定 或认可 的 医疗护 理 技术 操 作规程 ， 以 及 针对 戒 毒 治 疗
