1、0表 1. 农村地区家庭一般情况调查表本表由最熟悉家庭情况的人回答1 近半年内，您家常住人口数是多少？（包括亲戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成员）2 其中：有几人户口在本地？3 近半年内，户口在您家里，但本人未常住家里的人口数有多少？（包括外出务工、学习等人员）4 其中：有几人外出务工了？（包括随行人员，如孩子、父母等）5 您家住房类型是下列的哪一种？ 楼房 砖瓦平房 土棚土坯平房 其它 6 您家实际生活住房建筑面积约多少平方米? 7 您家房屋产权符合下列的哪种类型？ 自己拥有产权 租住单位或政府的房子 租用别人的房子 其它8 您家电视机拥有情况符合下列的哪种？ 一台黑白电视 一台彩色
2、电视 两台及以上 无9 你家拥有电话情况符合下列的哪种？ 固定电话 移动电话 二者均有 二者均无10 您家饮用水是下列的哪种类型？ 自来水 手压机井水 初级形式（井台加高、加井盖、定期投药） 雨水收集 其他11 您家使用的是下列的哪种厕所类型？ 完整下水道水冲式 粪尿分集式 三联沼气 双瓮漏斗式 三格化粪池 其他12 您家距离最近的医疗点有多远？ 不足 1 公里 1- 2- 3- 4- 5 公里及以上13下列哪类医疗单位离您家最近？私人诊所 卫生室或卫生服务站 乡镇街道卫生院/卫生服务中心 县/ 市/区医院县/市/区中医医院 市/地医院 县级以上中医院 省级医院 其它14 从你家到最近医疗单位
3、需要多少分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）？115假如您家遇到需要紧急救治的情况时，您会考虑采取哪种办法？打急救电话（如 120 或 999） 打医院的电话 打熟悉医生的电话 派人去叫医生自己送病人去医疗单位 在家自我医疗 不知道16 您家前一年纯收入是多少元?（包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入，包括现金收入和实物收入）17 您家前一年生活消费性支出共为多少元？ 18 其中： 食品支出多少元？ 19 衣着及日用品支出多少元？ 20 交通、通讯支出多少元？21 住房、水电及燃料支出多少元？22 文化、教育及娱乐支出多少元？ 23 药品、医疗服务及用品支出多少元？ 24
4、其它支出多少元？25 您家是否被确定为政府的医疗救助对象? 是 否 不知道 26 您家是否被列为本地的贫困户或低保户？ 贫困户 低保户 两者都是 都不是27若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？劳动力少 自然条件差或灾害 因疾病损伤影响劳动能力 因治疗疾病失业或无业 人为因素（如赌博等） 其它28 若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？（没有填 0）下列问题只在开展新型农村合作医疗地区调查，非合作医疗地区继续表 2 的调查内容29 您家是否参加了新型农村合作医疗？ 参加（跳问 31） 从未参加 曾参加现已退出230您家没有参加或退出的原因是什么？报销太
5、少不值得参加 报销少，还是看不起病 支付不起先垫付的医疗费用 付不起参合费 报销太麻烦 不信任该制度的管理或管理不好 对该制度了解不够 身体好没必要参加 其他下列问题只询问目前参加新型农村合作医疗的住户，非合作医疗户继续表 2 的调查内容31您家为什么要参加新型农村合作医疗？可以抵抗疾病风险 可以报销或减免 响应政府号召 周围多数人参加了无所谓，未考虑 不参加不行 其他32 您全家共有几口人加入了新型农村合作医疗？33 最近一次，为参加新型农村合作医疗您全家共交了多少钱（元）？34 交这些数额的钱，您认为看病时给您报销多少比较合理？ 30% 50% 70%35 合作医疗看病报销的情况是否定期向
6、您们公布？ 定期公布 不定期公布 从不公布 不知道 36 自从参加新型农村合作医疗后以来，您家有人通过它报销过医药费吗？ 报销了住院费 报销了门诊费 住院门诊均报销过 未报销过任何费用37 您认为参加新型农村合作医疗对您家有没有好处？ 有 没有 说不好 38 明年您家是否还愿意参加合作医疗？ 愿意 不愿意 说不好 39如果不愿意参加了，理由是什么？今年没享受到报销 报销太少不值得参加 报销少，还是看不起病 支付不起先垫付的医疗费用 付不起参合费 报销太麻烦 不信任该制度的管理或管理不好 身体好没必要参加 其他3表 2. 家庭成员健康询问调查表被调查成员编码 （01 为户主，其他按调查顺序） 0
7、1 02 03 04 05 06A. 个人基本情况1 成员姓名： （01 填写户主的姓名）2 与户主关系： 户主 配偶 子女 孙子女 父母 祖父母 兄弟姐妹 其他3 下列调查问题将由谁回答： 自己回答 由他人代答 4 他人代答的原因： 本人外出 本人太小 本人头脑不清 本人不愿意回答5 性别： 男 女6 民族： 汉族 其它7 出生日期： （年） 8 （月）9 如是 1993 年 6 月以后出生的孩子，父母是否均长期在外务工？ 是 否问题 10-13 由 15 岁及以上成员回答， 15 岁以下儿童继续回答 13 以后的问题10 婚姻状况： 未婚 已婚 离婚 丧偶 其它11 文化程度： 文盲半文盲
8、 小学 初中 高中技校 中专 大专 大学及以上12 就业状况： 在业 离退休 在校学生 无业或失业13职业类型（询问在业或离退休人员）：机关、企事业单位管理者 专业技术人员 一般办事人员个体工商户 商业/服务业员工 非农业户口的产业工人在城市务工的农民 在农村从事非农业劳动的农民4农业劳动者（从事农林牧渔工作）被调查成员编码 01 02 03 04 05 0614您经常在下列的哪类医疗单位就诊?私人诊所 卫生室或卫生服务站 乡镇街道卫生院/卫生服务中心 县/市/区医院 县/市/ 区中医医院 市/地医院 县级以上中医院 省级医院 其它15选择上述单位就诊的主要原因是什么?距离近 收费合理 技术水
9、平高 设备条件好 药品丰富服务态度好 定点单位 有熟人 有信赖医生 其它16如果经常就诊单位不是乡镇卫生院或社区服务中心，不去的原因是什么？距离远 收费不合理 技术水平低 设备条件差 药品种类少服务态度差 不能报销 无熟人/信赖医生 其它 17您目前参加了哪种社会（非商业）医疗保险? 城镇职工基本医疗保险 城镇居民医疗保险 公费医疗 新型农村合作医疗 其它社会医疗保险 没参加18 如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您每年需要支付多少元？19 除了上述保险,您是否还参加了其它非商业性的补充医疗保险? (1)是 (2)否20 您是否购买了商业医疗保险？ (1)是 (2)否21 若购
10、买商业医疗保险，每年需要支付多少元？ B. 患病及受伤情况22 调查前 14 天内，您是否觉得有身体不适? 是(转问表 6) 否523 半年内您是否患有经医生诊断的慢性疾病? 是 否（跳问 42 题）如果有多种慢性病，按就医经常性由高到低依次回答 24 题至 41 题被调查成员编码 01 02 03 04 05 0624 第一种疾病 （疾病名称）25 查填第一种疾病编码 26 确诊时间： 半年前 半年内27 半年内是否进行了治疗？ 是 否28 如果有治疗，平均一个月花费多少元？29 未治疗原因： 自感病轻 交通不便 经济困难 无有效措施 其它30 第二种疾病 （疾病名称）31 查填第二种疾病编
11、码32 确诊时间： 半年前 半年内33 半年内是否进行了治疗？ 是 否34 如果有治疗，平均一个月花费多少元？35 未治疗原因：自感病轻 交通不便 经济困难 无有效措施 其它36 第三种疾病 （疾病名称） 37 填查第三种疾病编码 38 确诊时间： 半年前 半年内39 半年内是否进行了治疗？ 是 否640 如果有治疗，平均一个月花费多少元？41 未治疗原因： 自感病轻 交通不便 经济困难 无有效措施 其它被调查成员编码 01 02 03 04 05 0642 您最近一次测血压是在什么时间? 1 个月内 2-3 个月内 4-6 个月内 6 个月以上 从未测过（跳问 46）43 您是否患有或曾经患
12、有经医生诊断的高血压病？ 是 否（跳问 46）44 乡镇卫生院或卫生服务中心是否为您建立了高血压管理档案？ 是 否 不知道45 您是否定期测血压？ 是 否46 近三个月内，乡镇卫生院或卫生服务中心是否有人对您进行了健康指导？ 是 否47 过去 12 个月内，您是否做过健康体检？（不包括因病做的检查） 是 否48 过去 12 个月内，您是否因病伤、体检、分娩等原因住医院？ 是 否49 如有住院，住了几次？ （填完次数后， 转问表 7 住院调查 表)50 过去 12 个月内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？是 否（跳问 58）51 若有，共有几次？52 第一种需要住院的疾病名称53 疾病
13、编码54 未住院的原因： 没必要 无时间 经济困难 无有效措施医院服务差 无床位 其它55 第二种需要住院的疾病名称756 疾病编码57 未住院的原因： 没必要 无时间 经济困难 无有效措施医院服务差 无床位 其它被调查成员编码 01 02 03 04 05 0658 过去 12 个月内，您是否受到过严重伤害（严重伤害指得到医生或护士的治疗，或者休工休学一天，不能参加运动）？ 是 否（跳问 69）59 若有，过去 12 个月内共有几次？60第一次严重受伤的原因：交通事故 跌倒 硬物击伤 锐器伤 爆炸伤动物咬伤 溺水 窒息 电击伤 烧伤或烫伤中毒故意 自害 他伤（人与人之间） 其它 61 此次受
14、伤发生的地点： 机动车 劳动场所 家庭 学校 公共场所 其它62 此次受伤的严重程度： 导致残疾 住院 10 天及以上，未残疾 住院 1-9 天 就诊或休息一天63第二次严重受伤的原因：交通事故 跌倒 硬物击伤 锐器伤 爆炸伤动物咬伤 溺水 窒息 电击伤 烧伤或烫伤中毒故意 自害 他伤（人与人之间） 其它 64 此次受伤发生的地点： 机动车 劳动场所 家庭 学校 公共场所 其它65 此次受伤的严重程度： 导致残疾 住院 10 天及以上，未残疾 住院 1-9 天 就诊或休息一天866第三次严重受伤的原因：交通事故 跌倒 硬物击伤 锐器伤 爆炸伤动物咬伤 溺水 窒息 电击伤 烧伤或烫伤中毒故意 自
15、害 他伤（人与人之间） 其它 被调查成员编码 01 02 03 04 05 0667 此次受伤发生的地点： 机动车 劳动场所 家庭 学校 公共场所 其它68 此次受伤的严重程度： 导致残疾 住院 10 天及以上，未残疾 住院 1-9 天 就诊或休息一天5-14 岁儿童结束调查，5 岁以下儿童继续询问表 4，15 岁及以上人口继续下面的询问C. 15 岁及以上成员失能和残障调查（只询问 15 岁及以上人口）69 过去 30 天您在行动方面的困难程度？无任何困难 有些不便 卧病在床70 过去 30 天您在生活起居方面，如刷牙、洗脸、梳头、穿衣等的困难程度？ 无任何困难 有些困难 自己无法完成，需要
16、他人帮助71 过去 30 天您平常活动方面，如工作或做家务的困难程度? 无任何困难 有些困难 无法从事日常活动，需要他人帮助72 过去 30 天您的身体疼痛或不适程度? 自觉无或轻度不适 自觉有中度疼痛或不适 自觉极度疼痛或不适73 过去 30 天您感到焦虑或沮丧的程度？ 没有或偶尔有 自觉中度 自觉极度74 过去 30 天您在集中精力或者记忆方面的困难程度?没有或轻度 自觉中度 自觉极度975 过去 30 天您大概有多少时间感到紧张？没有 很少时间 有些时间 所有时间76 过去 30 天您大概有多少时间感到绝望？没有 很少时间 有些时间 所有时间被调查成员编码 01 02 03 04 05
17、0677 过去 30 天您大概有多少时间感到不安或烦躁？没有 很少时间 有些时间 所有时间78过去 30 天您大概有多少时间感到太沮丧以至于什么都不能让您愉快起来?没有 很少时间 有些时间 所有时间79 过去 30 天您大概有多少时间感到做每一件事都很费劲?没有 很少时间 有些时间 所有时间80 过去 30 天您大概有多少时间感到无价值?没有 很少时间 有些时间 所有时间81 总的来说您认为您目前的健康状况如何？ 很好 好 一般 差 很差D. 15 岁及以上成员健康影响因素82 您是否吸烟？ 吸烟（累计 100 支） 已戒烟 不吸烟 (跳问 87) 83 您开始吸烟的年龄（岁）？ （对已戒烟者
18、，跳 问 87）84 您当前的吸烟频度有多大？ (1)每天吸 (2)偶尔吸(跳问 87)85 最近一年您平均每天吸多少支烟（支）？86 每月抽烟大约花多少元？ （自己不买烟者，填 0）87 下列何种描述最能说明您的饮酒状况： 每周至少饮酒 3 次 每周饮酒 1-2 次 不 饮或偶尔聚会时少量饮（跳问1089） 88 您从开始饮酒到现在有多少年了（年）？89 请问您平均每周参加体育锻炼多少次？ 6-7 次 3-5 次 1-2 次 不足 1 次 从不锻炼（跳问 92）被调查成员编码 01 02 03 04 05 0690 近半年里，您业余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么？球类运动 器械运动 健
19、身操、舞蹈等 游泳 走、慢跑、太极、瑜伽等 其它形式 91 平均每次锻炼多少分钟（分钟）？92若您不能保证每周参加体育锻炼，原因是什么？从事体力活动，不需要额外运 动 没时间锻炼 没有适合场所或不方便身体好，不需要锻炼 不愿意活动 其它93 您是否经常主动地获取一些保健知识？ (1)是 (2)否94有关卫生保健方面的知识您主要从哪里获得？（最多可选 3 项）医生 电视 广播 报刊书籍 学校 家人 (7)同事或朋友 其它 不知道，说不好11表 3. 15-49 岁已婚育龄妇女调查表被调查成员编码（编码与表 2 一致） 01 02 03 04 05 061 过去一年中，您是否做过妇科检查?（乳腺、
20、子宫等） 是 (2)否2 您丈夫是否长期在外务工？ 是 (2)否3 您曾经有过几次怀孕？（包括流产）4 您曾经生了几个活产儿？（包括现在已经去世的） 5 您目前有几个孩子？（存活的）6 当您在卫生院或村卫生室希望由女性医务人员提供服务时，您是否能够得到？ 是 (2)否7 您在 2003 年 1 月 1 日以来是否有分娩 是 (2)否（ 结束调查）8 您最后一个孩子的出生日期：年9 月10 性别： (1)男 (2)女11 您在产前做过几次检查（次）？(从未做过，填 0，跳问 15 题)12 第一次产前检查是在怀孕第几周时做的(周) ？13最近这次分娩，您经常在哪里做产前检查？县/区级以上医院 妇
21、幼保健机构 乡镇/ 街道 卫生院 社区卫生服务中心 卫生室/所/ 站 其它14 产前检查时，是否有医生诊断您为高危孕产妇（如患有与妊娠有关的疾病、胎位不正等，比一般孕妇需要更加注意的情况）？ 是 (2)否15 是否有人动员您去医院分娩？ 是 (2)否12被调查成员编码 01 02 03 04 05 0616 孩子出生是在您怀孕第几周？17 出生方式： 顺产 难产 剖腹产18 分娩地点： 县/区级以上医院 妇幼保健机构 乡镇/ 街道卫生院 社区卫生服务中心 卫生室/所/ 站 家中 其它19 如在家中分娩，未去医院的最主要原因： 没有必要去医院 来不及(急产) 经济困难 交通不便 其它20 如在家
22、中分娩，接生者是谁？ 乡及以上医生 村医生 专职接生员 非专职接生者 家人自接 其它21 小孩出生时体重为多少克（克）？22 分娩费用总共是多少，包括付给医院或接生员的费用（元）？23 分娩费用减免、补偿或报销了多少钱？（没有填 0）24 产后 42 天内，您接受产后访视的次数（次） （没有填写 0）25您第一次给孩子喂母乳的时间： 出生后半小时内 出生后半小时到 1 小时内 出生后 24 小时内 出生 24 小时以后 从未母乳喂养（结束对该妇女的调查）26 您给孩子纯母乳喂养（不添加任何其它食物及水）持续的时间（月）？27 您在孩子出生后第几个月开始经常性地给他（她）添加辅食（月）？28 您
23、这孩子现在是否还继续在母乳喂养？ 是 (2)否13表 4. 5 岁以下儿童调查表本表由孩子母亲或知情人回答被调查成员编码（编码与表 2 一致） 01 02 03 04 05 061 近 12 个月内，孩子接受了几次体检（不包括为治疗疾病而做的检查）？2 孩子有计划免疫接种卡或手册吗？有 (2)没有( 跳问 11) (3)不知道( 跳问 11)3 是否接种了卡介苗 是 否4 共接种了几次白百破疫苗？5 共服了几次小儿麻痹糖丸？6 是否接种了麻疹疫苗 （1）是 （2）否 7 共接种了几次乙肝疫苗？8 第一针乙肝疫苗的接种时间： (1)出生后 24 小时内 (2)出生后 1 周内 (3)出生后 1
24、个月内 (4)1 个月以上 (5)不清楚9 通常孩子是在哪里进行计划免疫接种的？ 疾控中心 乡镇/街道卫生院 社区卫生服务中心 卫生室/所/ 站 其它10 您对计划免疫服务满意吗？ 满意 不满意 说不好11-15 询问没有卡或不知道是否有卡的人11 您的孩子在肩上接种过防结核的卡介苗吗？(检查伤疤) 有 无 不知道12 您的孩子在臀部接种过防破伤风、百日咳和白喉的疫苗吗？ 有 无 不知道13 您的孩子服过防脊髓灰质炎的糖丸吗？ 有 无 不知道14 您的孩子在手臂上接种过预防麻疹的疫苗吗？ 有 无 不知道15 您的孩子接种过预防乙肝的疫苗吗？ 有 无 不知道14表 5. 60 岁及以上老年人口调
25、查表被调查成员编码（编码与表 2 一致） 01 02 03 04 05 061 您（及配偶）是否有单独的卧室？ 是 否2 您现在居住的房子是谁的？ 自己或配偶 子女 孙子女 亲戚 朋友 其他3 您最主要经济来源是： 自己或配偶 子女 孙子女 亲戚 朋友 社会救济 其它4 您通常与子女多长时间能见面？ 每天见面 每周见面 每月见面 每年见面 一年不足一次 没有子女5 过去 12 个月里，您和邻居交往（接触 10 分钟以上）的频率？每周有交往 每月有交往 每年几次 基本不交往6 过去 12 个月里，您和亲戚或朋友聚会的频率？每周有交往 每月有交往 每年几次 基本不交往7过去 12 个月里，您参加社
26、会聚会的频率（如社区组织、居委会或村、单位组织的集体活动，老年社团、老年大学，宗教活动等）？每周活动 每月活动 每年几次 基本不参加8 过去 12 个月，您是否在单位、居委会或村里做些力所能及的工作？ 是 否9 您是否曾经接受过社区卫生服务机构提供的医疗保健服务？ 是 否（跳问 11）10 过去 3 个月，是否有社区卫生服务机构的工作人员上门或电话为您服务？ 是 否11 您对现在的社区卫生服务满意吗？ 满意 不满意 说不清 12如果不满意，最主要原因是什么？ 附近没有社区卫生服务机构 服务项目少 技术水平低 设备条件差服务态度差 药品种类少 收费不合理 主动服务性差 其它15被调查成员编码 0
27、1 02 03 04 05 0613近半年内，您在行走方面属于下列的哪种情况？长期卧床，需要人帮助才能坐起 没有人帮助，不能行走 没有人帮助，不能独自出门 上街 行走自如 14 近半年内，您在听力方面属于下列的哪种情况？ 很难听清楚 需要别人提高声音 能听清楚15 近半年内，您说话是否有困难？ 是 否 16 近半年内，您辨认出 20 米外熟人的困难程度？ (戴眼镜者，回答戴眼镜时的情况) 没有或轻度 自觉中度 自觉极度17 近半年内，您是否觉得（或者是否有人说）您的记忆力有明显下降？ 没有 有一些 明显有 说不清楚18 近半年内，您是否觉得（或者是否有人说）您的性格有明显变化？ 没有 有一些
28、明显有 说不清楚19 近 30 天，您的生活起居是否需要别人照顾？ 是 否20需要照顾时，主要由谁来提供帮助？配偶 子女 孙子女 亲戚 朋友/邻居 保姆 社区服务机构 其他 没有人帮助 21您认为需要照顾的老年人最好由谁提供帮助？配偶 子女 孙子女 亲戚 朋友/邻居 保姆 社区服务机构 医院 单位 养老院 其他22当您生病时，通常是由谁来照顾您的？（最多可选三项）配偶 子女 孙子女 亲戚 朋友/邻居 保姆 社区服务机构 其他 没有人照顾 16表 6. 两周病伤调查表被调查成员编码 （成员编码与表 2 一致，由调查员从第一列开始按顺序填写）1 近 2 周内最主要的不适是什么？ 发烧 疼痛 腹泻
29、咳嗽 心慌/心悸 其它2 您自己感觉所患病伤的严重程度： 不严重 一般 严重 3 您患的是什么病或伤？ (填疾病名称 )4 (填疾病编码)5 您不适的情况开始在什么时候？ 两周内新发生的 急性病两周前发生延续到两周内 慢性病持续到两周内6 该病伤在近 2 周内持续了多少天（天）？ 7 近 2 周内，因该病伤卧床休息了多少天（天）？ （无卧床，填 0）8 如您是工作人员，近 2 周内，因该病伤休工了多少天（天）？（无休工，填 0）9 如您是学生，近 2 周内，因该病伤，休学了多少天数（天）？ （无休学，填 0）10 您患病后，是否进行了治疗（包括自我医疗）？ 是（跳问 12 题） (2)否11
30、如未治疗，最主要的原因是什么？ 自感病轻 经济困难 无时间 交通不便 无有效措施 其它 下面问题询问有治疗的人员，回答未治疗者，结束本疾病的调查12 您是如何进行治疗的？ 纯自我医疗 找医生看病治疗(跳问 15) 自我医 疗和看医生13 自我医疗或处置花了多少钱（元）？（没有填 0）1714 如只采取了自我医疗，为什么没有去医疗机构就诊？ 自感病轻 经济困难 无时间 交通不便 服务差 其它下面问题询问就诊的人员，回答纯自我医疗者，结束本疾病的调查15 如您看医生, 在 14 天内为该病看过几次？ 16您第一次看病是在下列的哪类医疗单位？私人诊所 卫生室或卫生服务站 乡镇街道卫生院/卫生服务中心
31、 县/市/区医院 县/市/ 区中医医院 市/地医院 县级以上中医院 省级医院 其它17选择上述单位就诊的主要原因是：距离近 收费合理 技术水平高 设备 条件好 药品丰富服务态度好 定点单位 有熟人 有信赖医生 其它18 因该病，近两周内您是否还在其它医疗单位看过医生？ 是 (2)否（跳问 22）19如果是，那个医疗单位是什么类型？（如果有多家，填级别高的）私人诊所 卫生室或卫生服务站 乡镇街道卫生院/卫生服务中心 县/市/区医院 县/市/ 区中医医院 市/地医院 县级以上中医院 省级医院 其它20您为什么变换了就诊单位，因为首诊单位：有医生建议 距离远 收费不合理 技术水平低 设备条件差药品种
32、类少 服务态度差 不能报销 无熟人/ 信赖医生 其它21 您转换就诊单位时，医生是否给您开具了转诊证明或办理转诊手续？ 是 否22 看病后，是否有根据医生的处方在别的医院或药店配药的情况？ 是 否23 近 2 周内，为看医生总共花费了多少医药费用（元）? 24 近 2 周内，为看医生总共花费了多少交通及其它费用（元）？ 下面询问为治疗该病，第一次就诊时的情况1825 医护人员是否告诉您相关疾病的保健知识？ 是 否26 医护人员是否为您测量了血压？ 是 否27 从到达医院（包括挂号时间）至看上医生总共花费了多长时间？ 1 小时 1 小时- 3 小时- 5 小时以上28 您感觉去就诊路上所花时间长
33、短如何？ 很长 较长 一般 较短 很短29 您感觉在医院候诊所花时间长短如何？ 很长 较长 一般 较短 很短30 您认为医护人员向您解释病情等问题的清晰程度如何？ 很差或没有解释 差 一般 好 很好31 您认为医生向您征求治疗方案的意见方面做的怎么样？ 很差或没有 差 一般 好 很好32 您认为您就诊单位的设施和环境（包括厕所）如何？ 很差 差 一般 好 很好 33 就诊期间，您认为查询医药费用账单的方便程度如何？ 很差 差 一般 好 很好 34 就诊期间，您认为对医疗服务进行投诉的方便程度如何？ 很差 差 一般 好 很好 35 您对本次就诊总的感觉如何? 满意 比较满意 一般 不满意 很不满
34、意36您对就诊单位最不满意的是什么？（最多可选三项）无 技术水平低 设备条件差 药品种类少服务态度差 提供不必要服务（包括药品和检查） 收费不合理医疗费用高 看病手续烦琐 等候时间过长 其它19表 7. 住院病人调查表被调查成员编码（成员编码与表 2 一致，由调查员从第一列开始按顺序填写）1 您的住院原因： 疾病 损伤中毒 康复 计划生育 分娩 健康体检 其它2 您住院的疾病或损伤中毒等的名称? (填疾病名称)3 (填疾病编码)4 近一年内, 您因这种病伤等住过几次医院（次）? 若 4 题回答住院次数超过 1 次，询问最近一次住院情况，如果只有 1 次就询问当次的5 本次住院的入院时间：年 6
35、 月7您是在下列的哪类医疗机构住院的？乡镇街道卫生院/卫生服务 中心 县/市/ 区医院 县/ 市/区中医医院 市/地医院 县级以上中医院 省级医院 其它8 从医生建议并您决定住院到住进医院，总共间隔了多长时间（天）？9 本次住院，您是否做过手术? 是 否10 如做了手术，请问是在住院后第几天做的（天）？11 本次住院的住院天数（天）？ 12 本次出院是由于：(1)病愈医生要求 (2)病未愈医生要求 (3)自己要求 (4)其它原因13 如您自己要求出院，原因是：(1)久病不愈 (2)经济困难 (3)医院条件所限 (4)服务态度不好 (5)其它2014 本次住院药品及材料等医疗费用总共是多少元?（
36、包括自己支付的和减免或报销的等）15 本次住院费用，是否可以得到一定比例的报销？ 是 否 16 如果已经报销，总共报销了多少元（元）？ 17 本次住院，您所花费的车旅费、营养伙食费、陪护费是多少元? （没有填 0）18 住院期间，您或家人是否向医护人员送礼或红包了？ 送红包 送礼品 均送过 均没有送19 住院期间，医护人员向您解释病情等问题的清晰程度如何？ 很差或没有解释 差 一般 好 很好20 住院期间，医生向您征求治疗方案的意见方面做的怎么样？ 很差或没有 差 一般 好 很好21 您认为住院房间设施的舒适程度如何（如气味、光线、装饰及厕所的清洁程度等）？ 很差 差 一般 好 很好22 您认
37、为住院期间查询医药费用账单的方便程度如何？ 很差 差 一般 好 很好 23 您对认为住院期间投诉医疗服务的方便程度如何？ 很差 差 一般 好 很好 24 您对本次住院总的感觉如何? 满意 比较满意 一般 不满意 很不满意25您对住院单位总的感觉是什么？（最多可选三项）无 技术水平低 设备条件差 药品种类少服务态度差 提供不必要服务（包括药品和检查） 收费不合理医疗费用高 看病手续烦琐 等候时间过长 其它21表 8. 外出务工及随行人员调查调查对象为该家庭外出务工超过半年的家庭成员及随行人员，本表由知情人回答 外出人员编号 51 52 53 54 55 561 外出务工及随行人员姓名2 与户主关
38、系： 配偶 子女 孙子女 父母 祖父母 兄弟姐妹 其他3 性别： 男 女4 出生年月：年5 月6 该成员开始长期（半年及以上）外出有多长时间了（年）？ (不足 1 年,填 1 年)7 今年累积外出了几个月（月）？ 8 现在什么地方打工？ 省内 省外9 该成员是否参加了新型农村合作医疗？ 是 否10 该成员今年回家了几次（次）11 最近一次回家的时间：年12 月13 最近一次回来，在家住了多少天（天）？ 14 近两年，该成员是否因为下述原因特地回家的情况？ 回家看病 回家分娩 两种情况均有 两种情况均无22外出人员编号 51 52 53 54 55 5615 特地回家看病或分娩的原因是什么？ 城市无人照顾 城市费用高 合作医疗可以报销 其它 16该成员最近一次回来的主要原因是？过节 农忙 身体不适，回家看病 分娩家里有特殊的事情（如：婚丧嫁娶或看病人） (6)其他17 最近一次回来是否到医疗机构看过病？ 是 否 不知道18如果有看病，是在哪类机构看的？私人诊所 卫生室或卫生服务站 乡镇街道卫生院/卫生服务中心 县/市/区医院 县/市/区中医医院 市/地医院 省级医院 县级以上中医院 其它19 医疗费用是否报销了？ 是 否 不知道20 该成员目前主要做什么？ 打工 在家 上学 其它21 打工挣钱的成员一年的收入大约是多少（元）？ 22 平均每年大约给家里多少钱（元）？（没有的填 0）
