1、附件 1试验样品委托检测申请单编号：样品名称型号/规格/等级资料 主要元器件清单 2 份样品数量 12 只收样地点 北京市西城区六铺炕街 5 号 中电国际货运代理有限责任公司 样品外观 外观完好取回方式 自提委托要求 依据标准(规程) ： 国家电网公司电能表系列企业标准 2013 版制造单位 承诺 所送样品不包含任何制造单位信息。制造单位和样品接收单位对上述内容达成共识后，请在以下栏目中签署认可意见制造单位 名称 样品接收单位名称 中电国际货运代理有限责任公司制造单位 地址样品接收单位地址 北京市西城区六铺炕街 5 号邮政编码 邮政编码 100120联系电话 联系电话 010-82288365
2、传 真 传 真 010-82288370联 系 人 联 系 人 万方制造单位 代表签字 年 月 日接收单位 代表签字 年 月 日备注授权声明：_（制造单位）法定代表人_特授权_代表我公司全权办理的电能表全性能试验的检测样品送检、签订委托合同、 检测报告的领取、样品的处理等具体工作，并签署或修改全部有关的文件、协议。我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同 负全部责任。被授权人签名（章）：_ 授权人签名（章）：_职 务 ：_ 职 务 ：_ _ 公 章：日 期： 年 月 日注：（1）本授权必须由法定代表人本人签署，不接受法定代表人的被授 权人的转授权。（2）若被授权人有两名或两名以上，如未特别声
3、明， 则任一被授 权人签署的有关文件、协议、合同或处理的相关事务 均应视为有效。说明：本委托申请单一式二份， 样品接收单位、制造 单位各 执一份。附件 2电能表样品送检预约申请单收件单位：中电国际货运代理有限责任公司 发件单位：收件人： 万方 发件人：传真： 010-82288370 传真：电话： 010-82288365 电话（手机）：本次拟送(发件单位填写)序号 样 品 类 型产品型号 日期备注1 2 级单相费控智能电能表（远程/开关内置） 月 日2 2 级单相本地费控智能电能表（CPU 卡/开关内置） 月 日3 2 级单相费控智能电能表(模块/远程/开关内置） 月 日4 2 级单相本地费
4、控智能电能表(模块/CPU 卡/开关内置） 月 日5 2 级单相费控智能电能表（远程/开关外置） 月 日6 2 级单相本地费控智能电能表（CPU 卡/开关外置） 月 日7 2 级单相费控智能电能表(模块/远程/开关外置） 月 日8 2 级单相本地费控智能电能表(模块/CPU 卡/开关外置） 月 日9 1 级三相费控智能电能表（远程/开关内置） 月 日10 1 级三相本地费控智能电能表（CPU 卡/开关内置） 月 日11 1 级三相费控智能电能表（模块/远程/开关内置） 月 日12 1 级三相本地费控智能电能表（模块/CPU 卡/开关内置） 月 日13 1 级三相费控智能电能表（远程/开关外置）
5、 月 日14 1 级三相本地费控智能电能表（CPU 卡/开关外置） 月 日15 1 级三相费控智能电能表（模块/远程/开关外置） 月 日16 1 级三相本地费控智能电能表（模块/CPU 卡/开关外置） 月 日17 电压：357.7/100 V 月 日181 级三相智能电能表 电压：3100V 月 日19 0.5S 级三相费控智能电能表（模块/远程/开关外置） 月 日20 0.5S 级三相本地费控智能电能表（模块/CPU 卡/开关外置）月 日21 电压：357.7/100 V 月 日220.5S 级三相智能电能表电压：3100V 月 日23 电压：357.7/100 V 月 日240.2S 级三相智能电能表电压：3100V 月 日25 单相静止式多费率电能表 月 日26 单相静止式多费率电能表（模块） 月 日预送单位（加盖公章）：年 月 日传真收件回执主题：请预送单位于 年 月 日上午 时 ； 下午 时，携带预约申请单回执，按公告指定地点送检。收件单位 收件人(签字) 收件时间中电国际货运代理有限责任公司
