1、左氧氟沙星联合哌拉西林/他唑巴坦在 重症社区获得性肺炎中的疗效评价 甘晓菁 厦门市中医院药剂科 摘 要： 目的:探讨左氧氟沙星联合哌拉西林/他唑巴坦在治疗重症社区获得性肺炎中疗 效以及安全性。方法:选取2014.072017.08 我院收治的96例重症社区获得性 肺炎患者为研究对象, 给予左氧氟沙星联合哌拉西林/他唑巴坦静脉滴注进行治 疗, 治疗疗程为 7 1 4d, 平均 (11.52.3) d, 回顾性分析其临床显效时间、细菌 清除率、平均有效率、不良反应等。结果:细菌清除率达 84.34%;白细胞恢复正 常时间为 (6.020.46) d、体温恢复正常时间为 (3.980.83) d、痰
2、液恢复正 常时间为 (13.761.12) d;临床有效率为 88.54%;患者出现的不良反应主要包 括:肝功能异常、兴奋、皮疹、胃肠道反应以及白细胞减少, 经对症处理或停药 后均消失, 其不良反应发生率仅为 7.29%。结论:左氧氟沙星联合哌拉西林/他唑 巴坦在治疗重症社区获得性肺炎中疗效显著, 不良反应发生率低, 安全性高, 值得临床推广应用。 关键词： 左氧氟沙星; 哌拉西林/他唑巴坦; 重症社区获得性肺炎; 疗效; 作者简介：甘晓菁, 女, 本科, 主管药师, 研究方向为临床药学。电 话:0592-5579686;E-mail: Efficacy of Levofloxacin Com
3、bined with Piperacillin/Tazobactam in Severe Community-acquired Pneumonia GAN Xiao-jing Xiamen central hospital pharmacy department; Abstract： Objective: To investigate the efficacy and safety of levofloxacin combined with piperacillin/tazobactam in the treatment of severe community-acquired pneumon
4、ia. Methods: Ninty-six patients with severe community-acquired pneumonia from 2014.07 to 2017.08 were enrolled in this study. The patients were treated with levofloxacin combined with piperacillin/tazobactam intravenous infusion for 7 to 14 days with an average of (11.52.3) d, retrospective analysis
5、 of its clinical markedly time, bacterial clearance rate, the average efficiency, adverse reactions. Results: The bacterial clearance rate was 84.34%; the normal time of white blood cell recovery was (6.020.46) d, the normal time of body temperature returned was (3.980.83) d, the normal time of reco
6、very of sputum was (13.761.12) d; clinical response rate was 88.54%; adverse reactions in patients mainly include: abnormal liver function, excitement, rash, gastrointestinal reactions and leucopenia. After symptomatic treatment or withdrawal was disappeared, the incidence of adverse reactions was o
7、nly 7.29%. Conclusion: Levofloxacin combined with piperacillin/tazobactam has a significant effect in the treatment of severe community acquired pneumonia. The incidence of adverse reactions is low and the safety is high, which is worthy of clinical application. Keyword： Levofloxacin; Piperacillin/T
8、azobactam; Severe Community-acquired Pneumonia; Efficacy; 社区获得性肺炎 (Com mu n it y-a cqu i re dpneumonia, CA P) 是指医院外 罹患的肺实质感染性炎症1, 多数是细菌感染所致, 其中以革兰阴性杆菌最多 见2。时至今日, CAP 仍然是威胁人类健康的重要疾病, 病死率可达 1%5%, 而 重症社区获得性肺炎 (Severe community-acquired pneumonia, SCAP) 进展迅 速, 易导致感染性休克和呼吸衰竭等并发症3, 需要机械通气的比例可高达 58%87%, 病死
9、率达 22%54%, 严重威胁着人类的健康4。此外, 随着社会人口 老龄化, 免疫损害宿主的增加, 病原体变迁和抗生素耐药率的上升, 重症社区 获得性肺炎的治疗面临着更严峻的挑战, 选择合适的抗生素尤为重要5,6。本 研究中, 我们取2014.072017.08我院收治的96例重症社区获得性肺炎患者为 研究对象, 给予左氧氟沙星联合哌拉西林/他唑巴坦静脉滴注进行治疗, 疗效满 意, 现报道如下。 1 材料和方法 1.1 入选标准 社区获得性肺炎的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的 中国成人社区 获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016年版) : (1) 年龄大于18岁; (2) 社区发 病;
10、 (3) 胸部影像学检查提示肺炎。 (4) 临床表现为:发热, 咳嗽咳痰或呼吸系 统症状加重, 外周血白细胞1010/L, 肺实变体征。重症社区获得 性肺炎的诊断在符合CAP的基础上需满足以下至少一项: (1) 呼吸频率增高, 不 低于30 次/分; (2) 存在意识障碍; (3) X 线胸片提示肺叶受累7; (4) 感染 性休克; (5) 尿量减少, 不高于20m L/h; (6) 氧分压降低, P a O260 m m H g, 需行机械通气; (7) 收缩压不高于90mm Hg。 排除标准: (1) 有免疫缺陷的患者; (2) 对喹诺酮和青霉素过敏的患者; (3) 近 一个月内使用过其他
11、抗生素的患者; (4) 伴有严重的心、脑系统疾病或恶性肿瘤 的患者; (5) 严重的肾功能不全患者。 1.2 一般资料 选取2014.072017.08 我院收治的96例重症社区获得性肺炎患者为研究对象, 其中男58例, 女38 例, 年龄2091岁, 平均年龄 (567.82) 岁, 平均体重 (59.056.48) Kg。X线胸片表现:64例患者病灶局限在叶内, 32例患者病灶累 及二叶肺及以上18 例。基础疾病:高血压患者 12例, 冠心病患者4 例, 慢性阻 塞性肺气肿患者9例, 贫血患者3例, 糖尿病患者 5例。合并症:感染性休克患 者8例, 呼吸衰竭患者 31例, 急性肾衰患者 3
12、例, 多器官功能衰竭患者 7例。 1.3 细菌及药敏学检测 本组96例患者中有46例细菌学结果阳性, 阳性率为47.92%, 分离出32种菌株, 以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、葡萄球菌等多见, 主要致病菌对左氧氟沙星及 哌拉西林/他唑巴坦的敏感性较高, 均在80%以上。 1.4 给药方法 所有入选患者在治疗基础病的基础上采用左氧氟沙星联合哌拉西林/他唑巴坦进 行治疗, 取4.5g哌拉西林/他唑巴坦加入100m L 0.9%的氯化钠溶液中静脉滴注, 每8h 1 次;取400mg 的左氧氟沙星加入100m L 0.9%的氯化钠溶液中静脉滴注, 2 次/d。两种药物疗程均为 714d。合并呼吸衰竭者
13、同时需行机械通气, 合并急性 肾衰患者、多器官功能衰竭的患者同时需行肾脏替代治疗。 1.5 检测指标 治疗前后均行细菌学检查、支原体抗体检测、药敏检测以及血常规、血气分析、 尿常规、生化全套、痰培养、X线胸片、心电图等检查。整个治疗期间观察并记 录患者的临床表现及不良反应。 1.6 细菌清除率评价 根据患者痰培养结果来确定其细菌清除率, 痰培养标本于患者清晨清洁口腔后 的深处咳痰或吸引所得, 连续两次痰培养均提示同一致病菌, 则认为该致病菌 细菌培养结果为阳性。细菌清除分四级进行评定, 分别为清除、持续存在、菌交 替、假定清除。清除是指:经治疗后, 痰培养结果显示无致病菌;持续存在是指: 经治
14、疗后, 痰培养结果显示原致病菌仍存在;菌交替是指:经治疗后, 患者临床 无症状, 痰培养结果显示原致病菌消失, 但出现另一种致病菌生长;假定清除: 患者临床无症状, 但无法取得痰培养标本。细菌清除率=治疗后细菌被清除的株 数/治疗前该细菌总株数100%。 1.7 疗效评价 疗效的判定是根据我国卫生部颁布的抗菌药物临床研究指导原则进行的, 共 分四类, 分别是痊愈、显效、进步以及无效。临床痊愈是指: (1) 患者肺炎相关 的症状、体征完全消失; (2) X 线胸片提示病灶完全吸收; (3) 实验室检查结果 正常; (4) 痰培养结果为阴性。临床显效是指:患者病情显著好转, 但上述4项 监测指标中
15、有1项未满足。临床进步是指:患者病情轻微好转, 上述 4项监测指 标中至少有1项未满足。临床无效是指:患者病情无改善甚至加重, 需加用或改 用其他类抗生素进行治疗。临床有效率= (临床痊愈例+临床显效例数) /总病例 数100%。 1.8 安全性评价 不良反应按与药物肯定有关、可能有关、可能无关、无关、无法评定这 5级标准 进行评定。 其中将与药物肯定相关和可能相关的定为不良反应, 根据不良反应发 生情况来评定药物的安全性。 2 结果 2.1 细菌清除率结果 本研究96例患者中有46例细菌学结果阳性, 阳性率为47.92%, 分离出32种菌 株, 以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、葡萄球菌、肺炎链
16、球菌等多见, 经治疗后 痰培养结果显示27 株为阴性, 细菌清除率为 84.34%, 结果见表1。 2.2 临床疗效结果 96例患者给予左氧氟沙星联合哌拉西林/他唑巴坦静脉滴注进行治疗, 治疗疗 程为714d, 平均 (11.52.3) d。 经治疗后, 51例痊愈, 占53.12%;34 例显效, 占35.42%;7例进步, 占7.29%;4例无效, 占4.17%。 临床总有效率为88.54%, 结 果见表2。临床显效指标:白细胞恢复正常时间为 (6.020.46) d;体温恢复正 常时间为 (3.980.83) d;痰液恢复正常时间为 (13.761.12) d。 2.3 安全性评价结果
17、本研究中共有7例患者发生不良反应, 不良反应表现轻微, 经停药或对症处理 后均缓解或消失。其中 2例患者出现血清氨基转移酶一过性升高, 经 7d保肝治 疗后恢复水平;2例患者出现纳差、恶心、腹泻等胃肠道不良反应, 停药 7d后上 述反应消失;1例患者出现皮疹, 使用3d抗过敏药物后皮疹消退;1例患者出现白 细胞一过性降低, 停药3d后白细胞恢复正常水平;1例患者出现兴奋、 睡眠障碍, 停药7d 后恢复正常。 使用左氧氟沙星联合哌拉西林/他唑巴坦对重症社区获得性 肺炎治疗, 其不良反应发生率为 7.29%, 结果见表3。 表1 治疗后患者细菌清除率结果 Tab 1 Results of bact
18、erial clearance after treatment 下载原表 表2 治疗后患者临床疗效结果 Tab 2 Clinical outcome of the patient after treatment 下载原表 表3 不良反应发生情况 Tab 3 Occurrence of adverse reactions 下载原 表 3 讨论 重症社区获得性肺炎由于本身疾病的特异性, 其主要致病微生物是细菌8, 且 大部分情况下有多种致病菌相互感染, 最常见的有葡萄球菌9、革兰阴性杆菌 10、肺炎链球菌11、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单抱 杆菌、粪肠球菌、鲍曼不动杆菌等12。这
19、些致病菌自身结构存在显著差异, 各 种细菌间的交叉、 混合感染, 导致重症社区获得性肺炎易对抗生素产生较高的耐 药性。 随着医学的进步, 尽管抗生素在不断地发展和完善, 但仍然很难找到一种 抗生素能有效遏制重症社区获得性肺炎的多种致病菌, 因此, 重症社区获得性 肺炎的死亡率居高不下, 严重威胁着人类的健康, 寻求一条有效的治疗途径刻 不容缓。 目前临床上主要采用降阶梯治疗方案对重症社区获得性肺炎进行治疗13。 发病 初期:选用能覆盖革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌等多种致病菌的广谱抗生素, 迅速控制感染;取得药敏结果后:及时调整抗生素, 根据致病菌的种类, 选择敏 感、高效的抗生素, 采取个性
20、化治疗。在本研究中, 我们给予左氧氟沙星联合哌 拉西林/他唑巴坦进行治疗。左氧氟沙星是第三代喹诺酮类抗菌药物, 具有广谱 抗菌效应14, 不仅拥有第一、 二代喹诺酮类药物抗革兰阴性菌的作用, 而且还有很强的对抗革兰阳性菌的作用, 同时还对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌 等具有较高的敏感性。 通过抑制细菌 DNA螺旋酶的活性, 进而抑制其形成超螺旋 结构, 阻滞细菌 DNA 的复制, 导致细菌周期阻滞, 细菌最终死亡而发挥作用。 在 治疗呼吸系统感染时, 具有广谱抗菌效应, 但需要较大剂量, 因此虽然其广谱 抗菌效应显著, 但单独使用时, 毒不良反应较大。哌拉西林/他唑巴坦是一种复 合制剂,
21、属于青霉素类抗生素, 其中哌拉西林属于广谱抗菌素, 能发挥革兰阴 性菌、革兰阳性菌、厌氧菌的作用, 通过与青霉素结合蛋白结合而抑制细菌细胞 膜的合成, 破坏细胞壁, 抑制其分裂而发挥作用13。 他唑巴坦为不可逆竞争性 内酰胺酶抑制剂, 能抑制大多数内酰胺酶15。本研究中, 将左氧氟沙星 和哌拉西林/他唑巴坦复合制剂联用, 不仅能扩展抗菌谱, 提高抗菌活性, 还能 减少用药量, 降低毒副反应, 因此二者联用疗效可观。 在本研究中, 选取2014.072017.08我院收治的96例重症社区获得性肺炎患者 为研究对象, 给予左氧氟沙星联合哌拉西林/他唑巴坦静脉滴注进行治疗, 治疗 疗程为714d,
22、平均 (11.52.3) d, 回顾性分析其临床显效时间、 细菌清除率、 平均有效率、不良反应等。结果显示, 经治疗后其细菌清除率达 84.34%;白细胞 恢复正常时间为 (6.020.46) d、体温恢复正常时间为 (3.980.83) d、痰液 恢复正常时间为 (13.761.12) d;临床有效率为 88.54%。患者出现的不良反应 主要包括:肝功能异常、兴奋、皮疹、胃肠道反应以及白细胞减少, 经对症处理 或停药后均消失, 其不良反应发生率仅为 7.29%。说明左氧氟沙星联合哌拉西林 /他唑巴坦在治疗重症社区获得性肺炎中疗效显著, 不良反应发生率低, 安全性 高, 值得临床推广应用。 参
23、考文献 1Shen CF, Wang SM, Ho TS, et al.Clinical features of community acquired adenovirus pneumonia during the 2011 community outbreak in Southern Taiwan:role of host immune responseJ.BMC Infect Dis, 2017, 17 (1) :196. 2Franco J.Community-acquired PneumoniaJ.Radiol Technol, 2017, 88 (6) :621-636. 3Nico
24、li n i A, Fer raioli G, Fer ra r i-Bravo M, et al.Ea rly non-i nvasive ventilation treatment for respiratory failure due to severe communityacquired pneumoniaJ.Clin Respir J, 2016, 10 (1) :98-103. 4Sakamoto Y, Yamauchi Y, Yasunaga H, et al.Guidelines-concordant empiric antimicrobial therapy and mor
25、tality in patients with severe community-acquired pneumonia requiring mechanical ventilationJ.Respir Investig, 2017, 55 (1) :39-44. 5Postma DF, Werkhoven CH, Oosterheert JJ.Community-acquired pneumonia requiring hospitalization:rational decision making and interpretation of guidelinesJ.Curr Opin Pul
26、m Med, 2017, 23 (3) :204-210. 6孟杉杉, 徐丙发.1例社区获得性肺炎患者的用药分析J.药品评价, 2013, (22) :42-44. 7Tan D, Fu Y, Xu J, et al.Severe adenovirus community-acquired pneumonia in immunocompetent adults:chest radiographic and CTfindingsJ.J Thorac Dis, 2016, 8 (5) :848-854. 8唐贞明, 凌宙贵, 刘卫, 等.医院与社区获得性肺炎的病原菌分布及耐药性 J.中华医院感染学
27、杂志, 2014, 24 (05) :1092-1094. 9Carballo N, De Antonio-Cusco M, Echeverria-Esnal D, et al.Communityacquired pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus in critically-ill patients:systematic reviewJ.Farm Hosp, 2017, 41 (2) :187-203. 10赵军喜.厄他培南治疗泛耐药革兰阴性杆菌所致的社区获得性肺炎的疗效研 究J.中国伤残医学, 20
28、13, (03) :98-99. 11陈灵珊, 方莉萍.肺炎链球菌致老年患者社区获得性肺炎的危险因素与临床 耐药性J.中国微生态学杂志, 2016, 28 (04) :454-457. 12赵妍, 陆伟, 佟飞, 等.460 例老年社区获得性肺炎患者病原菌分析J.药 品评价, 2010, 07 (24) :53-55. 13李玲.左氧氟沙星与哌拉西林他唑巴坦治疗老年社区获得性肺炎临床疗效 J.当代医学, 2017, (29) :118-120. 14魏娇.探究含左氧氟沙星方案治疗复治肺结核的临床效果J.药品评价, 2016, 13 (10) :40-42. 15Lee J H, Kim H J, Kim Y H.Is beta-Lactam Plus Macrolide More Effective than beta-Lactam Plus Fluoroquinolone among Patients with Severe Community-Acquired Pneumonia?:a Systemic Review and MetaAnalysisJ.J Korean Med Sci, 2017, 32 (1) :77-84.
