1、上海交通大学医学院学生家庭及经济情况调查表填表说明（填表之前请务必仔细阅读）亲爱的同学：敬请如实填写本调查表，所有选项不能空缺，以便你的个人信息能够及时录入学生信息系统。请放心，你的个人隐私会得到保护。请仔细阅读这份说明，认真填写，开学后将此表交至所在学院。想要申请国家助学贷款、助学金等经济资助的同学，除了如实填写所有信息，还必须在表格指定位置加盖民政部门的公章（红章） 。下面，我们将为大家具体介绍一下表格填写和民政部门公章的要求：1、此表一式一份，请务必用黑色水笔填写。2、 所有学生都要认真如实填写，所有选项 不能空缺，不得涂改 ，如需重填，可在上海交通医学院学工在线下载（网址：http:/
2、） 。3、调查表应按要求计算家庭具体人口。家庭人口的计算一般只包括父母和未结婚的兄弟姐妹。如果父母离异的，不共同生活的一方不能计算在人口数中。如果祖父母或外祖父母由父亲或母亲独立赡养，可计算在人口数中，但必须提供父母是独生子女的证明，否则不能计算在人口数中。4、如父母不是独生子女的，但需分担一部分（外）祖父母的赡养费的可在家庭经济有关状况信息栏中的其他情况中详细说明，并将每年赡养支出的金额标明。5、城镇居民“全家年总收入”包括所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；父母离异的，非共同生活方提供抚养费用的也要计算在收入之中。6、家庭所在地若为国家贫困县市，请在“户籍所在地详细地址”中注明。7、民
3、政部门公章要求：必须含有民政字样（如民政局、民政办公室） ，业务章无效。上海户籍的学生可由户籍所在地街道（乡、镇）社会救助管理所签章，非上海生源学生由家庭所在地街道（乡、镇）民政部门签章证明家庭经济情况；新疆地区可由当地兵团签章。若当地民政部门因故取消，而代之以社会事务办公室，则可以盖社会事务办公室的印章，但应同时由当地政府（乡、镇以上级别）出具此种情况的说明。民政部门联系人电话如有分机，请填写至分机号，以便核实相关信息。8、需要申请助学贷款和经济资助的同学，可根据家庭实际情况，如实提供信息并出具相关情况证明的复印件，具体要求详见后页“证明材料粘贴处的说明” 。如提供的信息不完整，或者不实；联
4、系人及联系电话无法联系，将暂缓办理相关的经济资助；不能在规定期限内将信息补充完整，当年度原则上不再将其列入资助范围。如有疑问，请致电 63846590 转 776368 或 776389亲爱的同学们，相信在阅读完这份说明后，你们已经对家庭及经济情况调查表有了了解，下面就请按照上述说明进行填写吧。家庭是我们永远的后盾，困难是人生难得的财富。上海交通大学医学院学生工作处2015 年 6 月证明材料粘贴处此页用于粘贴各种附属证明材料：（1）如有父母体弱多病，需附相应病例证明复印件；残障人士应提供残疾证明；医疗费自付费用相关资料复印件；（2）如家长失业，要出示家长的失业证明复印件，并注明失业时间，是否
5、已经再就业；（3）如家长内退，要提供单位出具的内退及工资收入证明；（4）如家长在政府部门及事业工作的，需要提供单位出具的职务和工资证明（由单位人事部门出具收入证明和上年度公积金缴纳证明） ；（5）如家长为个体经营者，应提供营业执照和纳税证明；（6）如有兄弟姐妹处于求学期间（高中阶段） ，应提供学费收据复印件；（7）家庭突发意外情况相关证明以及其他有助于说明自身情况的证明材料。上海交通大学学生家庭及经济情况调查表（本科生）本表一式一份，请详细阅读“说明”再填表 填表日期：_年_月_日姓名 身份证号 出生年月 民族学院（专业） 班级 学号学制 档案入交大 是 否 家庭户口 城镇 农村 政治面貌本人
6、手机 本人邮箱家长邮箱 家长手机 1 家长手机 2家庭住址 家庭电话 邮编健全 孤儿 单亲 残疾 军烈属 离异 重病其他_具体情况说明_家庭类型注：1. 单亲指父母一方去世；2.离异家庭请注明对方支付抚养费等情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴； 4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5. 残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明。以上证明均需附在后页。姓名 称谓 出生年月 联系方式 职业 工作(学习) 单位) 及职务 年收入（元） 健康状况 备注家庭成员情况注：不包括本人，已婚请填写配偶，父母离异的也应填上父母双方姓名；并在不共同生活成员的后面标明离异家庭人口共 人，当年各种收入总计 元
7、人均月收入 元，入学当年当地低保 元/人月家庭经济收入及当地经济情况注：填列前仔细阅读填表说明二、具体要求说明中的 3-5 条学生本人支出 学费 元/年；住宿费 元/年返乡交通费：火车 汽车 飞机 元/往返 * 次/ 年大学阶段的兄弟姐妹教育费用 元/年；高中阶段的兄弟姐妹教育费用 元/ 年；家庭成员医疗自费费用 元/年家庭其他重大支出注：兄弟姐妹教育费用请提供学费收据复印件，医疗自费费用情况请提供医疗费用自费清单复印件家庭住房类型 自建楼房 商品房 经济适用房 福利房 借助亲戚朋友房屋 租房 其他_自然灾害受灾情况 ； 1家庭欠债（不包含添置动产、不动产） ； 2其他情况 ； 3家庭其他情况
8、(请简单说明并填列金额)注：受灾情况、家庭欠债情况需提供相关证明；（外）祖父母赡养情况请填在其他情况中是否已经申请生源地贷款：是（金额为 ）否;是否已经获得当地的专项资助：是（奖项名 、奖励金额 、奖励年限 ）否;是否计划在交大申请国家助学贷款：是 否； 是否计划在交大申请助学金：是 否；是否计划在交大参加勤工助学：是 否；个人申请（说明家庭详细情况，补充家庭经济情况说明及个人成长经历等，不够可另附页）以下内容请学生及家长亲笔手写此处由学生本人填写本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。（在下方横线上誊写此句并签名）学生（签名）：年 月 日此处由学生家长/监护人填写本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。（在下方横线上誊写此句并签名）家长/监护人（签名）：年 月 日如需申请助学贷款、绿色通道入学及学校各类资助，必须由民政部门盖红章民政部门意见经核查，以上表格关于学生家庭情况的内容真实无误，并予以认可。民政部门电话 通信地址 经办人（签名）：公章年 月 日家庭经济情况认定第 1 页，共 2 页学院意见 院（系）工作组长签字：年 月 日（加盖院系公章）学校意见 学校学生资助管理机构负责人签字：年 月 日（加盖学生处公章）第 2 页，共 2 页
