1、“一通三防”事故案例陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“46” 特别重大瓦斯爆炸事故调查报告2001 年 4 月 6 日 21 时 14 分，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿(以下简称陈家山煤矿) 四石门皮带下山延伸段发生一起特大瓦斯爆炸事故，事故波及四石门轨道下山、采区总回风下山及 412 综采放顶煤工作面等区域,造成 38 人死亡，16 人受伤，其中重伤 7 人，直接经济损失 136 万元。 根据国务院特别重大事故调查程序暂行规定 （国务院令第 34 号）和煤矿安全监察条例 （国务院令第 296 号） ，成立由国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局党组成员濮洪九同志为组长的国务院事故调查组。事故调查
2、组按照法定程序进行事故调查，并提交了事故调查报告，国务院批准了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。涉及犯罪的移交司法机关处理。 （一）矿井概况 铜川矿务局现有 9 对生产矿井和 1 处在建矿井，核定生产能力 910 万吨/年。陈家山煤矿 1982 年 12 月 15 日建成投产，设计能力 150 万吨/年。 该矿井田走向长 5.5km，倾斜宽 3.7km，面积约 20.4km2。井田采用走向平硐单水平上、下山开拓，沿走向开拓四个石门布置四个采区，目前只有四石门生产采区在生产，布置一个综采放顶煤工作面，3 个延伸下山掘进工作面。矿井主采煤层为侏罗系延安群 4-2#煤层，井田内煤、油
3、、气共生，水、火、瓦斯等自然灾害严重，煤层具有自然发火危险，发火期一般为 3-6 个月，最短 24 天，煤尘爆炸指数为 35.42%。 四采区皮带下山 2 月 16日由综掘三队开始掘进，掘至 180 米后，改掘 415 准备工作面运输顺槽，事故发生时已掘进 42.5 米，工作面掘进至 74 米时遇到断裂构造，瓦斯涌出量最大达 8 M3Min 。随着瓦斯涌出量的增加，掘进工作面的风机从开始的一台到发生事故时已增加到 4 台，总回风量为 720 M3Min。4 月 1 日开始进行边掘边抽。 矿井通风方式为多风井分区抽出式通风， （二）事故发生及抢救经过 2001 年 4 月 6 日四点班，在四石门
4、采区生产区域有 4个单位，分别是综采二队在412综采放顶煤工作面出煤、综掘一队在施工总回风下山延伸、掘三队采用炮掘施工轨道下山延伸；综掘三队施工延伸皮带下山，事故前，由于瓦斯浓度大，瓦斯浓度比较高，部分职工在横川附近清理溜子、皮带。21 时 25 分，矿调度室值班员李继龙接到掘进三队工人尚桂岭在井下四泵房汇报，他听到一声巨响，井下发生了瓦斯爆炸事故。 事故发生后，陈家山矿立即成立了救灾指挥部，组织抢救工作。矿救护队于 4 月 6日 21 时 45 分下井抢救。局救护大队和下石节救护队也于当天 24 时赶到现场，参加抢救工作。13 时 37 分现场抢救工作结束。4 月 6 日四点班四石门下井作业
5、的 76 人中， 22 人安全升井，死亡 38 人，受伤 16 人。 （三）事故的直接原因 1、事故类型 由周围巷道受冲击的动力现象分析及，事故类型为瓦斯爆炸。在井下现场勘察中未发现煤尘爆炸产生结焦的明显痕迹和残留物，确定事故类型是瓦斯爆炸，煤尘没有参与爆炸。 2、爆源点位置分析 根据现场勘察情况，从巷道的破坏及设备受冲击的状况分析，在皮带下山延伸交叉点机头处爆炸冲击波对四周形成明显的放射状。因此确认爆源点在四采区皮带下山与左右横川交叉点皮带机头附近。 3、瓦斯积聚原因分析 415 皮带下山延伸巷道在掘进工作面到发生事故前已安设四台局扇为其供风。现场勘察证实，爆炸发生后四趟风筒均完好，说明在事
6、故发生时四台局扇没有正常通风。因此，瓦斯积聚的原因是：415 掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限。 4、引爆火源分析 通过调查、现场勘察和分析认定，电器设备引起瓦斯爆炸的可能最大。 综上所述，事故的直接原因是：415 掘进工作面的瓦斯涌出量大，在掘进的过程中没有按煤矿安全规程的规定及时采取瓦斯抽放措施，致使工作面瓦斯时常超限。事故当班 415 掘进工作面的局扇没有正常运行，造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限，电气失爆产生火花引起瓦斯爆炸。 （四）事故的主要原因和教训 事故的主要原因是矿井违反煤矿安全规程的有关规定，管理不善，违章指挥和违章作业造成的。存在的主要问题是： 1、陈
7、家山煤矿生产区域全部集中在四采区，而四采区下山部分在没有构成主要通风系统的情况下进行回采和掘进回采巷道，违反原煤矿安全规程第 118 条“在准备采区时，必须在采区内构成通风系统以后，方可开掘其它巷道。 ”的规定。且生产布局不合理的集中。在新修订的煤矿安全规程第 113 条规定：“”。 2、415 掘进工作面的瓦斯涌出量达 8M3/Min,在实际工作中采用四台风机和四趟风筒为其供风，在 4 月 1 日采用边掘边抽措施前已掘进巷道 180 米，违反煤矿安全规程第 150 条关于“一个掘进工作面瓦斯涌出量大于 3M3/Min,采用通风方法解决瓦斯问题不合理时，应采取瓦斯抽放措施。 ”的规定。为杜绝此
8、类问题的发生，新修订的煤矿安全规程第 128 条规定：“严禁使用三台以上（含三台）局部通风机同时向 1 个掘进工作面供风。 3、虽然按有关规定在四采区的三个掘进工作面和回采工作面安设了瓦斯监控系统，但瓦斯监控系统不能实施超限断电，且瓦斯传感器严重失修，不能正确反映瓦斯的变化情况。矿井也未按矿井通风安全监测装置使用管理规定第 25 条的规定报送瓦斯监测日报。4、矿井入井人员携带的是过滤式自救器，违反防治煤与瓦斯突出细则第 101 条关于“突出矿井每一入井人员，必须随身携带隔离式(压缩氧和化学氧 )自救器。 ”的规定 综上所述，认定这起瓦斯爆炸事故是一起责任事故。 五、责任分析及处理建议 依据有关
9、规定，对事故有关责任人提出如下处理意见铜川矿务局局长被撤职，4 人被开除公职，1 人被移送司法机关立案审查。12 人受到党纪政纪处分。 （其中：厅局级以上 5 人、处级 6 人） 煤矿监察一司 付建华陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“1128” 特别重大瓦斯爆炸事故调查报告2004 年 11 月 28 日 7 时 06 分，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成 166 人死亡，45 人受伤，直接经济损失 41659 万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视。胡锦涛总书记，温家宝总理、黄菊副总理和周永康、华建敏国务委员分别作出重要批示，要求尽最大努力减少伤亡人数，防止次生灾害发生，
10、妥善安置遇难职工家属；派出了以尤权副秘书长为组长的国务院工作组，赶赴现场指挥抢救和善后处理工作。11 月 29 日，依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，成立了以原国家煤矿安全监察局局长王显政为组长，陕西省原代省长陈德铭、监察部副部长陈昌智、全国总工会书记处书记张鸣起、原国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤、陕西省原副省长巩德顺为副组长的国务院陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“1128”特别重大瓦斯爆炸事故调查领导小组。11 月 30 日成立了由赵铁锤同志兼任组长，国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和陕西省人民政府有关部门负责人参加的国务院陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“1128”特别重大瓦斯爆炸事故调
11、查组(以下简称事故调查组) 。事故调查组下设技术、管理、综合三个工作小组。同时，聘请 l0 名专家组成专家组，协助事故调查。经过对井下现场勘查、查阅相关资料以及对事故相关人员进行调查并经反复研究论证，查明了发生此次事故的经过、原因和性质。一、事故单位概况陈家山煤矿隶属于陕西省铜川矿务局，位于铜川市耀州区北部约 40 公里处，为焦坪矿区西部边缘井田，走向长 55 公里，倾斜宽 37 公里，面积 204 平方公里，可采储量15 亿吨，矿井设计能力为 150 万吨年，服务年限约 70 年。1970 年 2 月建矿，1979 年6 月一期工程投产，1982 年 12 月二期工程投产，1997 年核定矿
12、井生产能力 150 万吨年。至事故前 2004 年已生产原煤 2144 万吨。读矿采矿许可证、煤炭生产许可证、营业执照、矿长资格证齐全。现有职工 3504 人。该矿属高瓦斯矿井，井田内煤，油、气共生。矿井主要开采侏罗系 4-2#煤层，煤层平均厚度 12 米，煤种为不粘结长焰煤，煤层坚硬。煤层有自燃发火危险，发火期一般为 3-6个月，最短 24 天，属容易自燃煤层。煤尘爆炸指数为 3542，有爆炸危险。矿井设有 3套独立的瓦斯抽放系统。矿井采用灌浆、汽雾阻化、堵漏风、注氮气、注凝胶等综合防灭火措施，建有灌浆系统、阻化剂系统、注氮系统和凝胶防灭火工艺系统。矿井安装有监控系统和束管监测系统。矿井采用
13、平硐与斜井开拓方式，走向长壁综合机械化低位放顶煤采煤方法，全部垮落法管理顶板。掘进采用综合机械化掘进和炮掘。采用多井筒进风、边界抽出式通风方式。采掘生产集中在四采区，采区内布置有 1 个回采工作面、3 个综掘工作面、1 个炮掘工作面和1个回撤工作面。事故当班，在四采区共有 293 人作业。二、事故发生及抢救经过2004 年 11 月 23 日 l0 时 30 分左右，回顺老塘侧放顶放炮后不久，在上隅角采空区发生瓦斯爆燃，8389 号液压支架后溜槽处发现明火，井伴随大量青烟。经矿救护队员采用干粉灭火器将明火扑灭。随后，工作面采取了洒水等措施降温。24 日 12 时 10 分上隅角再次发生瓦斯爆燃
14、，且工作面烟雾很大，随后发现 53 号液压支架的尾粱下部着火，经采用泡沫灭火器和洒水等措施将明火扑灭。在彻底扑灭了 23 日、24 日先后发生的两次瓦斯厚燃引起的井下明火之后，从 24 日开始，井下工作面加快推进速度，不放顶煤，同时在灌浆巷灌浆、注凝腔，在工作面架间喷洒阻化剂，在联络巷利用抽放钻孔向采空区注水，井由一个救护小队现场进行监护。到 28 日，工作面共向前推进了 27 米。11 月 28 日 7 时 10 分，并下四泵房安检员韩朝云向调度室汇报听到爆炸声、巷道烟雾大，随之安子沟抽放泵站电话汇报，安子沟风井防爆门被摧毁，有黑烟冒出。事故发生后，铜川矿务局、陈家山煤矿迅即成立事故抢险救灾
15、指挥部，并在井下设立抢救基地。矿救护中队、局救扩大队及省内下石节、广阳、崔家沟、蒲白，蹬合，韩城矿务局救护队及时赶到投入抢险，救出伤员 45 人。但终因有毒有害气体浓度大、温度高等原因，救护队一直无法进入 415 采煤工作面、416 掘进工作面。12 月 1 日，抢险救灾指挥部再次研究抢救方案，确定封闭 415 工作面，以注氮方式进行灭火。12 月 2 日凌晨对 415 工作面入口密闭喷聚胺脂强化密闭效果，同时向密闭区内实施注氮气。3 时 25 分至 10 时 53 分，井下又发生 4 次爆炸。由于指挥得当，井下参与救灾的61 名救护队员无人员伤亡。12 月 2 日 3 时 25 分爆炸发生后
16、，时任国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤、陕西省原代省长陈德铭、原副省长巩德顺等领导立即赶赴现场，组织研究灭火方案。抢险救灾指挥部根据灾区情况，认为 415 工作面连续爆炸着火严重，抢险救灾人员不能进入灾区，确定采用注水灭火的方案并开始实施。至 2005 年 2 月 14 日共向井下注水 443X10（4）立方米，2 月 16 日，经救护队员探明。注水灭火达到预期效果，2 月 22 日矿井主通风系统恢复，开始实施排水，巷道维修及搜救遇难矿工的工作。在方案实施过程中，抢险救灾指挥部不断修改完善灭火方案。国家安全生产监督管理总局局长李毅中多次听取事故抢险工作汇报并作出具体指示，派出有关同志到现场进行指
17、导，国家安全生产监督管理总局副局长王显政、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤、陕西省副省长洪峰亲临现场，赵铁锤、洪峰同志还探人事故井下指导抢险工作。截至 2005 年 8 月 17日，166 名遇难人员遗体全部找到，并得到逐辨认和妥善处理，事故抢险救灾、善后工作、井下勘察工作相继结束。国家安全生产监督管理总局先后 14 次以值班信息和专题报告形式向国务院报告抢险救灾和事故调查工作进展情况。三、事故性质及原因(一)事故直接原因位于 415 工作面顶部的 l 号联络巷与高位巷连接处， 2004 年 11 月 24 日 8 点班封闭后，造成 1 号联络巷为盲巷，并形成瓦斯积聚，积聚的瓦斯通过 1 号联络巷
18、与运输顺槽连接的交叉口及周围裂隙不断涌入工作面下隅角液压支架尾粱后侧区域，由于 1 号支架处冒顶增大了该处顶部裂隙，进一步增加了瓦斯涌出量，使该区域瓦斯积聚并达到爆炸界限；在下隅角靠采空区侧进行强制放顶时，违章放炮产生明火引瓣瓦斯。(二)事故间接原因1.采区和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。陈家山煤矿为高瓦斯矿井，开采的煤层为易自然煤层，综放工作面布置高位巷作为专用排瓦斯巷，违反煤矿安全规程第137 条第七款的规定：四采区二水平大巷存在同一条巷道一段为进风，一段为回风的严重安全隐患；火工晶管理混乱，并违反作业规程的规定在下隅角靠采空区侧进行强制放顶放炮；瓦斯治理“十二字方针( 即先抽后采
19、、以风定产、监测监控 )”不落实，特别是在 2004 年11 月 22 日发生火灾后，没有加强瓦斯抽放的措施，抽放浓度一直维持在 1520，高位巷里段瓦斯浓度一直处于爆炸范围内。2矿井安全技术措施不到位。2004 年 11 月 23 日、24 日 415 工作面相继发生瓦斯爆燃，虽然采取了一系列灭火措施，但在实施中管理不严密，特别是当工作面推进到接近于 1 号联络巷附近时，采取的措施不当。11 月 24 日封闭 1 号联络巷后，没有采取相应的安全措施解决 1 号联络巷内瓦斯积聚，以及工作面推进过程中随着顶板的垮落 1 号联络巷内积聚的瓦斯通过交叉点巷道和裂隙涌入下隅角的问题。没有吸取 11 月
20、 23 日上隅角放炮强制放顶引起瓦斯爆燃事故的教训，没有采取措施解决上、下隅角空顶大易积聚瓦斯的隐患。3陈家山矿超能力生产，造成采掘接替严重失调。陈家山矿设计能力为 150 万吨年，1997 年核定矿井生产能力为 150 万吨年，至事故前 2004 年实际出煤 2144 万吨；采掘生产集中在四采区，采区内布置有 1 个回采工作面、3 个综掘工作面、1 个炮掘工作面、1个回撤工作面和一个打钻点，还有维修巷道、注浆等工程，415 工作面发生瓦斯爆燃后，在役有彻底消除隐患前，既没有减少 415 工作面区域作业人员，也未停止其他区域的作业，井在 11 月 24 日研究决定恢复生产作业，造成事故扩大。4
21、 铜川矿务局对“安全第一、预防为主”的方针没有认真贯彻落实。该局片面地强调经济效益，所属煤矿普遍存在超能力生产问题；陈家山煤矿设计能力为 150 万吨年，2004 年铜川矿务局给陈家山煤矿下达了 165 万吨的生产计划，随后又下达了增产计划，要求达到220 万吨的年生产能力，并制定了鼓励政策；11 月 23 日、24 日陈家山煤矿 415 工作面发生瓦斯爆然后，不向陕西煤业集团有限责任公司报告，矿务局派出驻矿工作组指导防灭火工作，但组织领导不力，在没有彻底消除隐患前、未能确保安全的情况下，与矿领导共同组织研究决定恢复生产作业，冒险组织生产，造成事故扩大；明知陈家山煤矿使用高位巷作为专用排瓦斯巷
22、违反煤矿安全规程，却对此进行了审批。5陕西煤业集团有限责任公司没有严格落实“安全第一，预防为主”的方针对铜川矿务局业务指导不力；对铜川矿务局重效益、轻安全和超能力生产及 2004 年 11 月 23 日、24日陈家山煤矿 415 工作面发生爆燃后不向集团公司报告等问题负有管理责任；对集团公司有关职能部门管理不严格，对职能部门没有认真履行职责的问题失察。6陕西省煤炭工业局未能正确处理安全与生产的关系，对煤炭行业安全生产工作重视不够，未能认真研究解决本省国有煤矿存在的超能力生产问题，对国有煤矿安全生产的指导、督促，协调不力，对 2004 年与铜川矿务局签订的安全生产目标责任书，督促、检查落实不够。
23、7陕西煤矿安全监察局铜川监察分局膜行职责不到位。陈家山煤矿是铜川监察分局重力生产和高位巷作为专用排瓦斯巷的隐患问题督促整改不没有发现陈家山煤矿四采区二水平大巷存在同一条巷遭调查认定，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“11.28” 特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。四、责任认定及处理建议(一)免予追究责任人员闫心娃，铜川矿务局陈家山煤矿综采队副队长。作为事故当班井下综采队跟班领导，对综果队在下隅角靠采空区侧进行强制违章放顶放炮时引爆瓦斯的问题负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。(二）公安机关己采取措施人员1王有军，中共党员，捌 IJ 矿务局脓家山煤矿副矿长、总工程师，负责全矿技术管理、
24、“一通三防”工作，分管生产技术科、通灭科等部门。未能认真履行职责，对通灭科和生产技术科管理不力；作为防灭火指挥部副总指挥对 2004 年 11 月 23 日、24 日 415 工作面灭火后，在隐患没有彻底消除的情况下，参与研究决定恢复生产，冒险生产作业，造成事故扩大，死亡人数增多；对 415 工作面通过 l 号联络巷时没有安排制定专门的安全技术措施，工作严重失职；在 23 日发生火灾后，没有组织认真研究进一步加强瓦斯抽放的措施，致使抽放量和抽出率都没有明显提高，对事故的发生负有主要领导责任。铜川市公安局于 2005年 11 月 3 日对其刑事拘留。2王世斌，中共党员，铜川矿务局总工程师，负责技
25、术、计量工作，分管通风处等部门，2004 年 11 月 23 日后任铜川矿务局驻陈家山煤矿工作组组长。在 11 月 23 日、24 日陈家山煤矿 415 工作面相继发生瓦斯厚燃后，作为铜川矿务局驻陈家山煤矿工作组组长，虽然研究制定了 415 工作面的防灭火措施，但在措施没有落实到位、隐患没有彻底消除的情况下，对存在的安全问题没有引起足够的重视，24 日下午与陈家山煤矿领导研究决定恢复生产，冒险生产作业，造成事故扩大，死亡人数增多，工作严重失职；明知通过 l 号联络巷应制定安全技术措施，但没有督促陈家山煤矿制定相应的安全技术措施；明知陈家山煤矿使拜高位巷作为专用排瓦斯巷违反煤矿安全规程规定，仍审
26、批同意，对事故的发生负有主要领导责任铜川市公安局于 2005 年 11 月 4 日对其采取监视居住措施。上述人员待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关和企业给予相应的党纪，行政处分。(三)建议移交司法机关处理人员刘双明，铜川矿务局陈家山煤矿矿长、党委委虽，负责该矿全面工作，安全生产第一责任人。对矿井长期严重超能力生产的问题负有直接责任。作为防灭火指挥部总指挥，在2004 年 11 月 23 日、24 日 415 工作面灭火后，虽然研究制定了防灭火安全技术措施，但在措施没有落实到位、隐患没有彻底消除的情况下，组织研究、决定恢复生产，冒险生产作业，导致事故的扩大，死亡人数增多，工作严重失职；对
27、415 工作面通过 1 号联络巷时没有安排相关部门制定专门的安全技术措施，没有吸取 23 日事故教训，采取措施解决上、下隅角空顶大易积聚瓦斯的隐患；对 28 日综采队在下隅角违章放炮强制放顶引发事故的问题负有领导责任，对事故的发生负有主要领导责任。建议移交司法机关处理，并吊销其矿长资格证和矿长安全资格证，5 年内不得担任任何煤矿的法定代表人或者矿长。待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关和企业给予相应的党纪、行政处分。(四)建议给予党纪、行政处分人员1李宗民，铜川矿务局陈家山煤矿综采队队长、党支部委员，负责综采队全面工作。对综采队管理、安全教育不力，致使综采队工人安全意识淡薄、火工晶管理混乱
28、。没有认真按照 415 工作面防火安全技术措施的要求，将袋子墙封堵下隅角空顶工作落实到位；对2004 年 11 月 28 日综采队在 415 工作面下隅角违章放炮引发事故负有直接管理责任，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。2苏小卫，中共党员，铜川矿务局陈家山煤矿生产技术科副科长，2004 年 6 月起负责生产技术科全面工作。在 11 月 23 日、24 日 415 工作面着火后，采煤方法发生了变化，没有及时要求、建议相关的科室制定 415 工作面通过 1 号联络巷时的专门安全技术措施，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。3严永斌，铜川矿务局
29、陈家山煤矿安全质量科科长、党支部书记，负责安全质量科全面工作。对安全质量科管理不力，对安检员的安全教育不到位。在 2004 年 11 月 23 日、24日 415 工作面连续发生爆燃后，没有认真查找原因、没有采取有效措施，对 415 工作面管理混乱的问题失察；对安检员落实 11 月 23 日、24 日制定的(415 采面防火安全技术措施中提出的在下隅角堵袋子墙和严禁在落山爆破放顶的要求检查、监督不到位的问题失察，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。4陈朝辉，中共党员，铜川矿务局陈家山煤矿通灭科科长，负责通灭科全面工作。未能认真履行职责，作为通灭科科长在 2004 年
30、11 月 23 日、24 日 415 工作面灭火后，对416、417 工作面及其他工作点恢复生产作业的安排未提出意见和建议，415 工作面通过 l号联络巷时，在“一通三防” 方面没有制定专门的安全技术措施，在 11 月 23 日、24 日事故后，没有采取措施解决 l 号联络巷封闭后及上、下隅角易产生瓦斯积聚的隐患，工作失职。对事故的发生负有主要责任建议给予行政撤职、党内严重警告处分。5赵青松，中共党员，铜川矿务局安全监察局驻陈家山煤矿安全监察处处长，分管安全质量科。对安全质量科管理不力，未能认真履行职责；对该矿长期超能力生产的问题虽然提出过建议，但履职不到位；在 2004 年 11 月 23
31、日、24 日 415 工作面发生事故后，没有组织有关部门认真调查原因吸取教训；对安全质量科未认真按照415 采面防火安全技术措施进行落实的问题失察，对事故的发生负有主要领导责任建议给予行政撤职、党内严重警告处分。6陈跟马，中共党员，铜川矿务局陈家山煤矿副总工程师，协助总工程师负责“一通三防”技术管理及监测室等。未能正确履行职责，在 2004 年 11 月 24 日 l 号联络巷靠高位巷侧封闭后，1 号联络巷内积聚瓦斯，415 工作面通过 l 号联络巷时，没有向矿领导提出采取专门的安全技术措施的建议，也未向有关的科室安排制定专门的安全技术措施解决 1 号联络巷内瓦斯积聚的问题，对事故的发生负有重
32、要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。7张文选，中共党员，铜川矿务局陈家山煤矿副矿长兼生产管理部部长，负责全矿机电运输管理，分管生产管理部、综采队等部门。履行职责不认真，对综采队管理不力、安全教育不够；对综采队火工品管理混乱、没有认真按照 415 工作面防火安全技术措施及时封堵前落山袋子墙的问题失察；对 2004 年 11 月 28 日综采队在 415 工作面下隅角违章放炮引发事故的问题负有领导责任，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。8郑富民，铜川矿务局陈家山煤矿副矿长、党委委员，负责安全生产及采煤、掘进等工作，分管生产调度室、生产技术科。未认真履行职
33、责，对生产技术科管理不力；对415采面防火安全技术措施落实不到位、生产技术科在 415 工作面通过 l 号联络巷时未提出和制定专门的安全技术措施的问题失察；作为陈家山煤矿防灭火指挥部副总指挥对 2004年 11 月 23 日、24 日 415 工作面灭火后，在隐患没有彻底消除的情况下，参与研究恢复416、417 工作面及其他工作点作业的决定，并组织实施恢复生产作业，工作失职，作为分管安全生产的副矿长对该矿组织实施超能力生产的问厨负有主要责任；对 11 月 26 日调度会安排 415 工作面下隅角堵袋子墙的调整工作，布置不明确、要求不具体，致使下隅角堵袋子墙的工作没有落实到位，出现漏洞，对事故的
34、发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。9牛相林，铜川矿务局陈家山煤矿党委书记，负责党委全面工作对本单位贯彻执行安全第一的方针监督保障不力；对本单位干部职工安全思想教育工作不到位，对干部职工的安全思想状况估计不足，安全思想教育的措施在落实上存有差距，对事故的发生负有主要领导责任建议给予撤销党内职务处分。10原德胜，中共党员，铜川矿务局通风处副处长，主持通风处全面工作。没有认真履行职责，对“一通三防” 安全措施督促落实不到位，对陈家山煤矿违规使用高位巷的问题没有督促解决；作为矿务局驻陈家山煤矿工作组成员，11 月 24 日 l 号联络巷靠高位巷侧封闭后，没有协助制定相应的安全技
35、术措施，解决 1 号联络巷内瓦斯积聚的问题；对陈家山煤矿 415 工作面发生瓦斯爆燃后，未彻底消除隐患即恢复生产作业的问题没有制止，造成事故扩大，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。11.戴耀辉，中共党员，铜川矿务局生产技术处处长没有认真履行职责，安全技术管理措施不到位，对陈家山煤矿生产布局的设计审查和违规布置高位巷把关不严；安全生产管理不到位，对陈家山煤矿违章放炮、生产现场管理混乱的问题失察；对陈家山煤矿超能力生产的问题，没有向有关领导提出异议，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。12王平，铜川矿务局安全监察局工程师。在 2004 年
36、 11 月 23 日、24 日陈家山煤矿连续发生事故后，作为矿务局安排在现场的安监人员，没有认真履行安全监察职责，对现场生产管理和“一通三防” 各项安全技术措施落实的情况监督检查不到位；对陈家山煤矿 11月 24 日 1 号联络巷靠高位巷侧封闭后，没有督促制定相应的安全技术措施，解决 l 号联络巷内瓦斯积聚问题，对事故的发生负有责任建议给予行政记大过处分。13延永华，中共党员，铜川矿务局副总工程师兼安全监察局副局长，分管全局安全生产监管工作。没有认真履行安全监督职责，对陈家山煤矿冒险生产作业和安全生产管理存在的问题失察，对现场生产管理的安全监察不到位，对“一通三防”各项安全技术措施落实的情况监
37、督检查不到位；对陈家山煤矿超能力生产的问题，没有向有关领导提出异议，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。14薛鸣，铜川矿务局安全监察局局长。党委委员，负责安全监察局全面工作，没有认真履行安全监察职责，对“一通三防”各项安全技术措施落实的情况监督检查不到位；对现场生产管理的情况安全监察不到位，对陈家山煤矿火工品日常管理混乱等问题失察，对违规使用高位巷问题督促整改不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。15.黄河，中共党员，铜川矿务局副总工程师，协助总工程师分管“一通三防”等技术工作，2004 年 11 月 23 日后为铜川矿务局驻陈家山
38、煤矿工作组成员。对陈家山煤矿瓦斯治理方面存在的问题督促检查落实不到位；明知 415 工作面通过 1 号联络巷时应制定安全技术措施，但没有督促陈家山煤矿落实；11 月 24 日后在隐患未彻底消除的情况下，对陈家山煤矿井下恢复生产后，可能出现的安全问题没能引起足够的重视，末向领导提出减少下井人员的建议；对陈家山煤矿使用高位巷作为专用排瓦斯巷违反煤矿安全规程的问题一直设有督促解决，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分，16张仿文，铜川矿务局副局长、党委常委，负责生产、安全工作，分管生产处、动力处等部门。明知陈家山煤矿及铜川矿务局所属其他煤矿普遍存在超能力生产问题，但没有明确
39、提出反对意见；对陈家山煤矿暴露出的现场安全生产管理问题负领导责任，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过，党内警告处分17安继栓，铜川矿务局局长(2005 年 4 月 21 日辞职)、党委常委、副书记(中共铜川市委委员，陕西煤业集团公司董事、副董事长)，负责矿务局全面工作，安全生产第一责任人，2004 年 3 月 16 日起负责矿务局党委全面工作。未能正确处理安全与生产的关系，片面追求经济效益，忽视安全生产工作，2004 年给陈家山煤矿下达增产计划 220 万吨，并制定了鼓励政策，致使陈家山煤矿及铜川矿务局所属其他煤矿普遍存在超能力生产问题；11 月23 日、24 日陈家山煤矿 41
40、5 工作面相继发生瓦斯爆然后，在未全面了解安全技术措施是否落实、隐患是否消除的情况下认可恢复 416、417 及其他工作点的生产作业，对生产中可能出现的安全问题没能引起足够的重视，未提出明确要求，工作严重失职，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。18沈浩，陕西煤业集团有限责任公司董事长、党委书记，负责集团公司全面工作，安全生产第一责任人。没有严格落实“安全第一，预防为主”的方针，对集团公司生产技术部、安全监督管理部管理不力；对铜川矿务局重效益，轻安全和超能力生产及 2004 年 11 月 23日、24 日陈家山煤矿 415 工作面着火后不向集团公司报告等问题负有领
41、导责任，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。19霍世昌，中共党员，陕西省煤炭工业局局长(2005 年 4 月免职) ，陕西省政协常委、经济委员会副主任。未能正确处理安全与生产的关系，对煤炭行业安全生产工作重视不够，未能认真研究解决本省国有煤矿存在的超能力生产问题；对国有煤矿安全生产的指导，督促、协调不力，对 2004 年与铜川矿务局签订的安全生产目标责任书督促、检查落实不够，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。20刘高文，中共党员，陕西煤矿安全监察局铜川监察分局局长，负责分局全面工作。对陈家山煤矿存在超能力生产和高位巷作为专用排瓦斯巷的问题，虽在检查
42、中发现后下达了执法文书，但跟踪整改不力，对分局监察工作中存在的监察不力问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。21巩德顺，陕西省人民政府原副省长、党组成员，分管安全生产等工作；2005 年 2 月5 日至今任陕西省第十届人民代表大会常务委员会副主任、党组成员。鉴于陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“11.28 特别重大瓦斯爆炸事故，给国家财产和人民群众的生命安全造成重大损失，在社会上造成很大影响，作为分管工业、安全生产等工作的副省长，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。建议责成陕西省人民政府向国务院作出书面检查五、防范措施及肄议(一)陈家山煤矿在 2001 年 4 月
43、、2004 年 11 月发生两次一次死亡 30 人以上特别重大瓦斯爆炸事故，暴露出该矿在安全生产管理上存在严重缺陷。建议该矿采取更加严格的措施和制度，加强矿井安全生产管理，加强职工安全生产知识培训，提高职工安全生产意识，杜绝违章作业。(二)陈家山煤矿要进一步加强各项技术管理。陈家山煤矿屑易自然煤层，按照煤矿安全规程，必须立即停止采用专用排瓦斯巷排放瓦斯。该矿在采用低位放顶煤开采方法时，要进一步完善工作面上、下隅角落顶煤的安全技术措施，杜绝在工作面上、下隅角爆破落顶煤；合理布置工作面，研究制定适合本矿煤层开采条件的煤炭开采技术措施。(三)铜川矿务局要严格按照矿井槟定的生产能力合理安排生产计划；要
44、加强事故隐患的排查、督促整改和上报、通报制度；加强对本矿区煤炭开采的安全技术、瓦斯抽放技术研究，加强对下属各煤矿企业的安全生产技术指导工作。(四)陕西煤业集团有限责任公司要进一步完善安全生产管理制度，加强对各下属煤矿企业的安全生产管理工作，联合相关煤矿科研机构加强对所属各煤矿存在的技术难题进行联合攻关，特别是针对铜川矿区存在的瓦斯抽放效果不佳的问题，加强技术研究，解决陈家山煤矿及其他煤矿的瓦斯抽放问题。(五)鉴于本次事故中玻璃钢瓦斯抽放管路的爆炸导致灾害扩大的教训，建议煤炭行业管理部门组织有关企业和科研单位进一步开展玻璃钢瓦斯抽放管抗破坏性研究，建议类似煤、油、气共生的高瓦斯矿井谨慎使用玻璃钢
45、抽放管。(六)陕西省人民政府要进一步贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针。严格贯彻落实国务院办公厅关于完善煤矿安全监察体制的意见国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定，切实加强煤炭行业管理和煤矿安全监管工作，认真查找并整改煤炭行业管理及煤矿安全监管工作中存在的问题，完善和健全煤矿安全监管体制，落实职责，并通过搞好全省煤炭行业发展规划，引导煤炭市场健康发展，从根本上解决各类煤矿存在的超能力生产问题。案例 1：徐州煤矿 3103 工作面的倾斜材料道，由于巷道的中、下部较低洼，积水时间较长（7 个月） ，积水将巷道封堵而形成再生盲巷。1988 年 10 月 19 日，生产矿长带领安监副科长和考核科长 3 人一同到 3103 工作面检查工作，当越过两道栅栏，进入倾斜材料道时，因盲巷内有害气体积聚，氧气含量减少，造成缺氧窒息死亡。案例分析：没有检查 O2含量；即就是检查了 CH4和 CO2混合气体；却忽视了 H2S 或 SO2气体的存在。
