1、高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭/ / / /症状1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止8 四肢发麻 9 下肢水肿其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg） 110-130/65-80 110-130/65-80 110-130/65-80 110-130/65-80体重（kg) 体质指数 正常要小于 24，在这里不要求一下就 变为正常心 率 60-100 体征其 他日吸烟量（支）
2、0 0 0 0日饮酒量（两） 0 0 0 0运 动 每周锻炼至少 5 次，每次锻炼时间不少于 30 分钟。摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整 1 良 好 2 一 般 3差 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差生活方式指导遵医行为 1 良 好 2 一 般 3差 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差辅助检查*服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药
3、1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 用药情况药物名称 吲达帕胺片 (寿比山) 非洛地平缓释片 (波依定) 依那普利片 氯沙坦片用法用量 每日 1 次 每次 1.25-2.5 mg 每日 1 次 每次 5-10 mg 每日 1-2 次 每次 10-20 mg 每日 1 次 每次 50-100
4、 mg每片剂量 2.5mg 2.5mg 5mg 50mg原 因转诊 机构及科别下次随访日期 控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭 全要填成门诊或家庭/ / / /症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染 7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降其他 其他 其他 其他血压 （mmHg） 有糖尿病的血压要控制在 130/80 以下体重（kg） / / / /体质指数 / / / /足 背 动 脉 搏 动 要填成 2 触及体征其 他 日吸烟
5、量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 每周锻炼至少 5 次，每次锻炼时间不少于 30 分钟。主食（克/天） / / / /心理调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生活方式指导遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 空腹血糖值 公共卫生规范当中的血糖控制满意指的是血糖小于 7.0mmol/L辅助检查 其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查
6、日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 低血糖反应 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 此次随访分类 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意3 不 良 反 应 4 并 发 症 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意3 不 良 反 应 4 并 发 症 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意3 不 良 反 应 4 并 发 症 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意3 不 良 反 应 4 并 发 症 药物名称 阿卡波糖 （拜糖平） 瑞格列奈片 （诺和龙） 格列齐特缓释片 （达美康） 格列喹酮片 （糖适平）用法用量 每日 3 次 每次 100 或 150mg 每日 3 次 每次 1-4mg 每日 1 次 每次 30-120mg 每日 1-2 次 每次 30-60mg每片剂量 50mg 1mg 30mg 30mg用药情况胰岛素 种类：用法和用量： 种类：用法和用量： 种类：用法和用量： 种类：用法和用量：下次随访日期 控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。
