1、 16 食品药品行政处罚文书范本目 录1案件来源登记表2立案审批表3案件移送书4涉嫌犯罪案件移送审批表5涉嫌犯罪案件移送书6查封（扣押）物品移交通知书7询问调查笔录8现场检查笔录9案件调查终结报告10先行登记保存物品通知书11先行登记保存物品处理决定书12查封（扣押）决定书13封条14检验（检测、检疫、鉴定）告知书15查封（扣押）延期通知书16先行处理物品通知书17解除查封（扣押）决定书18案件合议记录19案件集体讨论记录 17 20责令改正通知书21撤案审批表22听证告知书23听证通知书24听证笔录25听证意见书26行政处罚事先告知书27行政处罚决定审批表28行政处罚决定书29当场行政处罚决
2、定书30没收物品凭证31没收物品处理清单32履行行政处罚决定催告书33行政处罚强制执行申请书34陈述申辩笔录35陈述申辩复核意见书36( )副页37( )物品清 单38送达回执39( )审批表40行政处罚结案报告 18 表 1食品药品行政处罚文书案件来源登记表（）食药监案源年份号案件来源：监 督检查 投诉/ 举报 上级交办 下级报请 监督抽验 移送 其他当事人： 地址: 邮编： 法定代表人（负责人）/自然人 : 联 系电话: 法定代表人（负责人）/自然人身份 证号码： 登 记 时 间 ： 年 月 日 时 分基本情况介绍：（负责人，案发时间 、地点，重要证据，危害后果及其影响等）附件：（现场检查
3、笔录、投诉举报 材料、 检测（检验）报告、相关部门移送材料等）记录人：(签字)年月日处理意见：负责人：(签字) 年月日 19 表 2食品药品行政处罚文书立案审批表案 由：当事人： 法定代表人（负责人）：地 址： 联系方式：案件来源：案情摘要：（简要介绍案情，指明当事人涉嫌 违反法律法规 具体条款）经初步审查，当事人的行为涉嫌 违反了（法律法规名称及其条、款、项） 的规定，申请予以立案。经办人： （签字）年月日建议本案由 、 承办 。承办部门负责人： （签字） 年 月日审批意见：分管负责人： （签字）年月日 20 表 3食品药品行政处罚文书案件移送书（）食药监 案移 年份号：（当事人姓名或名称+
4、涉嫌构成的违法行为的概述）一案，经调查，（案件发生的时间、主要违法事实及移送原因），根据中华人民共和国行政 处罚法第条的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请 函告我局。附件：案情简介及有关材料件。 （公 章）年月日注：正文 3 号仿宋体字，存档（1 ）。 21 表 4食品药品行政处罚文书涉嫌犯罪案件移送审批表案 由：案件来源：受移送机关：主要案情及移送原因：附件：涉嫌犯罪案件情况调查报告。经办人：（签字）年月 日承办部门意见： 负责人：（签字）年月 日审批意见：负责人：（签字）年月 日 22 表 5食品药品行政处罚文书涉嫌犯罪案件移送书（）食药监罪移年份号公安局：（当事人）涉嫌（犯罪行为）一
5、案， 经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据中华人民共和国行政处罚法第二十二条、 行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的 规定第三条的规定，现移送你单位依法查处 。根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起 3 日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第八条的规定，你单位如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显 著轻微，不需要追究刑事 责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，退回有关案卷材料。附件： （公 章）年月日注：正文 3 号仿宋体字。抄送人民检察院，存档（1）。 23 表 6食品药品行政处罚文书查封
6、(扣押)物品移交通知书（）食药监查扣移年份号公安局：因的违法行为涉嫌犯罪，根据中华人民共和国行政强制法第二十一条的规定，我局决定对查封(扣押)的的有关物品见（）食药监查 扣 年份号查封(扣押) 决定书所附查封( 扣押)物品清单移交给你单位。（公 章）年月日注：正文 3 号仿宋体字，抄送（当事人） ，存档（ 1）。 24 表 7食品药品行政处罚文书询问调查笔录第 页,共 页案 由： 调查地点： 被调查人： 职务： 民族： 身份证号： 工作单位： 联系方式： 地址： 调查人： 、 记录人： 监督检查类别： 调 查 时 间 ： 年 月 日 时 分 至 时 分 我们是 的执法人员 、 ，执法证件名称、
7、编号是： ，请你过目。问：你是否看清楚？答：我们依法就 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有 权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。问：你是否申请调查人员回避？答：问：你有如实接受调查的法律义务，如有意 隐匿违法行为或故意作 伪证将承担法律责任，你是否明白？答：调查记录：被调查人签字： 执法人员签字： 年 月 日 年 月 日注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明 对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹
8、。调查人应在笔录上签字。 25 表 8食品药品行政处罚文书现场检查笔录第 页,共 页检查事由： 被检查单位（人）： 检查地点： 法定代表人（负责人）： 联系方式： 检查人： 记录人： 监督检查类别： 检 查 时 间 ： 年 月 日 时 分 至 时 分我们是 的执法人员 、 ，执法证件名称、编号是： 。我们在你单位 （职务） （姓名）陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。是否申请调查人员回避，是 ，否 ；签字： 现场检查
9、记录： 被 检 查 人 ： 职 务 ： 年 月 日见 证 人 ： 身 份 证 号 码 ： 年 月 日执 法 人 员 ： 年 月 日注 ：存 档 （1）。被 检 查 人 在 检 查 笔 录 上 逐 页 签 字 或 者 按 指 纹 ，并 注 明 对 笔 录 真 实 性 的 意 见 。笔 录 修 改 处 ，应 由 被 检 查 人 签 字 或 者 按 指 纹 。被 检 查 人 拒 绝 签 字 的 ，应 邀 请 见 证 人 到 场 ，并 由 见 证 人 签 字 或 盖 章 ；同 时 由 两 名 以 上 行 政 执 法 人 员 在 笔 录 中 注 明 拒 绝 签 字 的 理 由 。执 法 人 员 应 在
10、笔 录 上 签 字 。第 联 26 表 9食品药品行政处罚文书案件调查终结报告案由：当事人基本情况：（当事人是自然人的，应写明当事人姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所等；当事人是法人或者非法人企业及其分支机构的，写明该法人或者非法人企业及其分支机构的名称、地址、法定代表人或负责人姓名、职务等）违法事实：证据材料： 处罚依据：处罚建议: 案件承办人：、 （签字）年月日 27 表 10食品药品行政处罚文书先行登记保存物品通知书（）食药监登保年份号：根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)的有关物品见（）食药监登保年份 号先行登记保存物品清单予以登记保存。在此
11、期间，不得损毁、销毁或者转移。保存地点：保存条件： 保存期限：七日附件：（ ）食药监登保年份 号先行登记保存物品清单（公 章） 年月日注：正文 3 号仿宋体字，存档（1 ）。 第 联 28 表 11 食品药品行政处罚文书先行登记保存物品处理决定书（）食药监登保处 年份号：依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本机关对年月 日（）食 药监登保 年份 号先行登记保存物品通知书中先行登记保存物品清单载明的物品，作出以下处理决定：附件：（ ）食药监登保处年份 号先行登记保存物品处理清单（公 章）年月日 注：正文 3 号仿宋体字，存档（1 ）。 29 表 12食品药品行政处罚文书查封（扣押
12、）决定书（）食药监 查扣年份号当事人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系方式： 根据 第 条第 款第 项、 食品药品行政处罚程序规定第二十七条的规定，你单位（人） 涉嫌（存在） 问题， 现决定 对你单位（人）的有关物品/场所予以查封（扣押）。在查封（扣押）期 间， 对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。查封（扣押）物品保存地点/场 所地点：查封（扣押）物品期限： 自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押物品保存条件： 本决定书附（）食药监查扣年份 号查封（扣押）物品清单你单位可以对本决定进行陈述和申辩。如不服本决定，可在接到本决定书起
13、60 日内依法向 食品药品监督管理局或者 人民政府申请行政复议，也可以于 3 个月内依法向 人民法院起诉。 （公 章）年 月 日 注：正文 3 号仿宋体字，存档（1 ）。第 联 30 表 13 注：各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局可根据实际情况自定封条尺寸。食品药品监督管理局封条（印章）年 月 日 31 表 14 食品药品行政处罚文书检验（检测、检疫、鉴定）告知书（）食药监 检告 年份号：我局决定对（）食药监 年份 号文书所记载的物品进行检验（检测、检疫、鉴定），检验（检测、检疫、鉴定）期限自年月日至年 月 日。 对查封（扣押）的情形，根据中华人民共和国行政强制法第二十五条第三款规定，该
14、期限不计入查封（扣押）期间。特此告知。（公 章）年月日 注：正文 3 号仿宋体字，存档（1 ）。表 15 32 食品药品行政处罚文书查封（扣押）延期通知书（）食药监查扣延年份号当事人： 法定代表人（负责人）：地 址： 联系方式：根据中华人民共和国行政强制法第二十五条第一款的规定，因 （原因），我局决定对（）食 药监 查扣年份 号查封（扣押）决定书中所查封（扣押）的物品延长查封（扣押）期限，自年月 日起延长至年月 日。对查封扣押的场所、设施和财物， 应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。你单位可以对本决定进行陈述和申辩。如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向（
15、上一级）食品药品监督管理局或者人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向人民法院起诉。 （公 章）年月 日 注：正文 3 号仿宋体字，存档（1 ）。表 16食品药品行政处罚文书 33 先行处理物品通知书（）食药监 先处 年份号：我局于年月日以（）食药监 查扣年份号查封（扣押）决定书查封（扣押）了你（单位）的物品。为防止造成不必要的 损失，根据 食品药品行政 处罚程序规定第二十九条第二款的规定，本局决定对 物品予以先行处理。处理方式： 附件：（ ）食药监 先处年份 号先行处理物品清单（公 章）年月 日 注：正文 3 号仿宋体字，存档（1 ）。表 17食品药品行政处罚文书 34 解除查封（扣押）
16、决定书（）食药监 解查扣 年份号：我局于年月日，以（）食药监查扣年份 号查封（扣押）决定书对（）食药监查扣 年份 号 查封（扣押）物品清单所列物品予以查封（扣押），现根据中华人民共和国行政强制法第二十八条第一款第项的规定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）。附件：（）食药监解查扣年份 号解除查封（扣押）物品清单 （公 章）年月日注：正文 3 号仿宋体字，存档（1 ）。表 18 食品药品行政处罚文书 35 案件合议记录第 页，共 页案 由：当事人：合议时间：年月日 主持人： 地点：合议人员：、 记录人：案情介绍：讨论记录：合议意见：主持人：（签字） 记录人：（签字）合议人员：、（签字）表 19食
17、品药品行政处罚文书 36 案件集体讨论记录第 页，共 页案 由：当事人：讨论时间 ： 年 月日 地 点：主持人： 汇报人： 记录人：参加人：主要违法事实：讨论记录：决定意见：主持人：（签字） 记录人： （签字） 参加人员：、 （签字）表 20食品药品行政处罚文书 37 责令改正通知书（）食药监 责改年份号： 经查，你（单位） 的行为 ，违反了 的规定。根据 第 条第 款第 项规定，责令你（单位）立即改正。改正内容及要求如下：（公 章） 年月日 注：正文 3 号仿宋体字，存档（1 ）。表 21食品药品行政处罚文书第 联 38 撤案审批表案 由：当事人： 法定代表人（负责人）：地 址： 联系方式：
18、案件来源： 立案时间：年月日案情调查摘要：撤案理由：承办人：、（签字）年月日承办部门负责人：（签字）年月日审核部门意见：负责人：（签字）年月日审批意见： 分管负责人：（签字）年月日表 22食品药品行政处罚文书 39 听证告知书（）食药监听告年份号：你(单位) （违法行为描述）的行为， 违反了（法律法规名称及条、款、 项）的规定。依据（法律法规名称及条、款、 项）的规定， 拟对你(单位)进行以下行政处罚：1.；2.；3.。根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条第一款的规定，你(单位)有权要求举行听证。如你(单位)要求听证，应 当在收到本告知书后3日内告之我局。逾期视为放弃听证权利。地 址：邮政编
19、码：联系电话：联 系 人：（公 章）年月日注：正文 3 号仿宋体字，存档（1 ）。表 23食品药品行政处罚文书 40 听证通知书（）食药监听通年份号：你(单位) 于年月 日向本局提出听 证申请，根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条规定，本局决定于年 月日时分，在（地点） 公开（不公开）举行听证会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按 时出席听 证，且事先未 说明理由，又无特殊原因的，视为放弃听证权利。委托代理听证的，应当在听证举 行前向本局提交听证代理委托 书。本案听证主持人： 记录员：根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你如申请主持人回避，可在听证举行前向本局提出回避
20、申请并说明理由。地 址：邮政编码：联系电话：联 系 人：（公 章）年月日注：正文 3 号仿宋体字，存档（1 ）。表 24食品药品行政处罚文书 41 听证笔录 第 页，共 页案 由： 当事人： 法定代表人（负责人）： 性别： 年龄： 联系方式： 地 址： 委托代理人： 性别： 年龄： 职务： 联系方式： 工作单位： 地 址： 案件承办人： 部 门： 职 务： 案件承办人： 部 门： 职 务： 听证主持人： 记录人： 听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分听证方式： 记录：当事人或委托代理人：（签字） 年月日案件承办人：、（签字） 年月 日听证主持人：（签字） 年月日注：听证笔录经当事人审核无误
21、后逐页签字，修改 处签字或按指纹，并在笔 录上注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔 录上签字。表 25食品药品行政处罚文书 42 听证意见书案 由：当事人： 法定代表人（负责人）：听证时间：年月日 时分至时分听证主持人： 听证方式：案件基本情况：申请人主要理由：听证意见：听证主持人签字：（签字） 年月日表 26食品药品行政处罚文书 43 行政处罚事先告知书（）食药监罚告年份号：经查，你（单位）的违法行为， 违反了的规定，依据的规定，我局 拟对你（单位）进行以下行政处罚：1.；2.；3.。依据中华人民共和国行政处罚法第六条第一款、第三十一条规定，你（ 单位）可在收到本告知书之日起3
22、日内到（地点）进行陈述、申辩。逾期视为放弃陈述、申辩。特此告知。（公 章）年月日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。表 27食品药品行政处罚文书 44 行政处罚决定审批表案 由：当事人：主要违法事实：根据上述情况，拟对该单 位（人）给予的行政处罚决定。附件：承办人：、（签字） 年月日承办部门负责人：（签字） 年月日审核部门意见：负责人：（签字） 年月日审批意见： 负责人：（签字） 年月日表 28食品药品行政处罚文书 45 行政处罚决定书（）食药监罚年份号当事人：地址（住址）： 邮编： 营业执照或其他资质证明： 编号：组织机构代码（身份证）号：法定代表人（负责人）： 性别： 职务：违法事实： 相关
23、证据：你 （单 位 ）的 上 述 行 为 已 违 反 了 （法 律 法 规 名 称 及 条 、款 、项 ）的 规 定 ：（法律法规具体条、款、项内容）。行政处罚依据和种类：依据（法律法规名称及条、款、 项）的规定：（法律法规具体条、款、项内容）。本局决定对你（单位）给予以下行政处罚：1.；2.；3. 。请在接到本处罚决定书之日起15日内将罚没款缴到银行。逾期不缴纳罚没款的，根据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。如不服本处罚决定，可在接到本 处罚决定书之日起60 日内向 （上一级）食品药品监督管理局或者人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向人民法院提起行政诉讼。（公 章）年月日注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交人民法院强制执行（1）。表 29食品药品行政处罚文书
