1、原发性支气管肺癌（Lung cancer）,张晓明 广州军区武汉总医院 心胸外科,一、概 述,定义：原发于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤。 其发病率和死亡率都有明显增高的趋势。 WHO报告肺癌居癌症死因的第一位。 三大危险因素：男性，男女之比约35:1 ;40岁;高龄；吸烟指数（吸烟支数/每天 吸烟年数）400年支。,二、病因(Aetiology),肺癌病因不明确，可能与下列因素有关： 吸烟：是肺癌的重要危险因素，纸烟中含有各种致癌物质，如苯并芘为致癌的主要物质。 职业致癌因子： 空气污染： 电离辐射： 饮食与营养： 其它：P53基因、nm23-H1基因等表达的变化与基因突变与肺癌的发病有密切的关系
2、,三、病理和分类 （一）按解剖学部位分类,中心型 段支气管开口以近 肺门附近 占3/4 鳞癌和小细胞癌多见 痰阳性率高 症状早,周围型 段支气管开口以远 大部分在肺边缘部分 占1/4 以腺癌多见 痰阳性率较低 症状晚，易侵犯胸膜,（二） 按组织学分类 分为9类，主要有以下4种,（一）鳞状细胞癌 常见； 多生长在肺门附近，中心型多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎，痰阳性率高； 先经淋巴转移，血行转移较晚。 生长较缓慢，手术切除机会较多； 与吸烟关系非常密切，男性多见。,（二）腺 癌,近年发病率上升，超越鳞癌，成最常见; 周围型多见； 与吸烟关系不大； 局部
3、浸润和血行转移早； 原来的细支气管肺泡癌，划归腺癌，影像磨砂玻璃样。,（三）小细胞癌,较常见，多为老年男性、中心型； 细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌； 恶性程度最高，发展快，血行和淋巴转移早，愈后最差； 手术机会少，对化疗和放疗特别敏感；与吸烟有一定关系。,（四）大细胞癌,包括巨细胞癌和透明细胞癌，较少见； 老年男性、周围型相对较多； 痰阳性率很低； 与吸烟关系有关。,（三） 按临床治疗需要分型,SCLC（小细胞性肺癌 ）：手术机会少，但对化疗和放疗敏感。NSCLC（非小细胞性肺癌） ：手术机会相对多些，但对化疗和放疗不敏感。,四.临床表现,（一）肿瘤引起的症状：
4、 常见症状：咳嗽。中央型常出现刺激性咳嗽，周围型肺癌早期没有任何症状。 另一个常见症状：血痰。 其它症状：胸痛、胸闷、气促、发热、恶病质。,（二）肿瘤局部扩展引起的症状：,膈肌麻痹：压迫或侵犯膈神经，引起同侧； 喉返神经麻痹：引起声带麻痹，声音嘶哑； 上腔静脉阻塞综合征； 侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性； 癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难； 上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤(Pancoast tumor)，可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，和Horners综合征（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等
5、颈交感神经综合征）。,（三）由癌远处转移引起的症状,转移至脑、中枢神经系统；骨骼； 肝；淋巴结（锁骨上淋巴结）等。,（四）肺外表现（副癌综合征）,肥大性骨关节病 男性乳腺发育 Cushings综合征 SIADHS（抗利尿激素分泌失调综合症） 皮肌炎、硬皮病、血小板减少、高血钙 类癌综合征,高危人群的排癌检查,1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效； 2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者； 3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释 者；反复发作的同一部位的肺炎； 4、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳； 5、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指
6、； 6、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张； 7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者； 8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者； 9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者； 10、肺外表现,五、 辅助检查,1、X线:是发现肿瘤的最重要的一种方法,直接征象：周围型肺癌的圆形肿块、肺门肿块；癌性空洞。 间接征象：段或叶的肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿、癌性胸腔积液、癌性淋巴管炎等。,2、CT、MRI,可发现X线检查隐藏区, 如心包后，纵隔处, 脊柱旁等。 对肺门, 纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高。 初步判断分期和手术方式。,3 PET-CT,恶性肿瘤的糖酵解代谢高，示踪剂氟-脱氧
7、葡萄糖在肿瘤局部异常积聚，是目前肺癌的定性、定位和分期，相对最准确的无创检查,4 骨扫描,肺癌骨转移筛查的重要手段,5 其他方法,支气管镜检查 纵膈镜检查 支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA) 经胸壁针吸活检 胸腔镜检查,周围性肺癌,周围性肺癌内科治疗前后,中央性肺癌,肺 泡 癌,UICC肺癌TNM分期(第7版),T分期： T X： 未发现原发肿瘤， 或者通过痰细胞学或支气管灌洗发 现癌细胞， 但影像学及支气管镜无法发现。 T0 ：无原发肿瘤的证据。 Tis ：原位癌。 T1 ：肿瘤最大径 2cm, 3cm， 7cm； 侵及主支气管，但距隆突2cm以外； 侵及脏胸膜； 有阻塞性肺炎
8、或者部分肺不张，不包括 全肺不张。符合以上任何一个条件即归为 T2。,T2a：肿瘤最大径 3cm，5cm，T2b ：肿瘤最大径5 cm，7cm T3：肿瘤最大径 7cm；直接侵犯以下任何一个器官，包括 ：胸壁( 包含肺上沟瘤) 、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包 ； 距隆突 2 cm(不常见的表浅扩散型肿瘤， 不论体积大小， 侵犯限于支 气管壁时， 虽可能侵犯主支气管，仍为T1) ，但未侵及隆突；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。 T4：无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。,
9、UICC肺癌TNM分期(第7版),N分期： N X：区域淋巴结无法评估。 N 0 ：无区域淋巴结转移。 N 1 ：同侧支气管周围及( 或) 同侧肺门淋巴结以及肺内淋 巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。 N 2 ：同侧纵隔内及( 或) 隆突下淋巴结转移。 N 3 ：对侧纵隔、 对侧肺门、 同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋 巴结转移。 M1 ：远处转移。 M1 a ：胸膜播散( 恶性胸腔积液、 心包积液或胸膜结节) 以 及对侧肺叶出现癌结节( 许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的， 少数患者胸液多次细胞学检查阴性， 既不是血性也不是渗液， 如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关， 那么不应该把 胸腔积液考
10、虑人分期的因素内，病人仍应分为 T1 - 3 ) 。 Ml b ：肺及胸膜外的远处转移,UICC肺癌TNM分期(第7版),肺癌的TNM分期,七、鉴别诊断,（一）、肺结核：,结核球：与周围型肺癌多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段。X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。 肺门淋巴结核：中央型肺癌（1）常见儿童、青年（2）多有结核中毒症状（3）结核实验阳性（4）抗痨有效。 粟粒性结核：与肺泡细胞癌 （1）常见青年（2）全身毒性症状明显（3）抗痨有效（4）X线以上中叶明显。,（二）肺部炎症,肺炎：约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌、肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。
11、肺脓肿：有明显感染症状，痰多，脓性，抗痨无效，X线空洞壁较薄，内壁光滑，常有出血。,（三）结核性胸膜炎,癌肿侵犯胸膜（血性胸水、生长快、抗痨无效、抽后迅速长出，胸水检出癌 细胞可确诊）,（四）肺部其他肿瘤,良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤病程长，生长缓慢，临床大多无症状，X线密度均匀，多无分叶。 支气管腺瘤：发病年龄轻，女性多见，但临床表现、X线表现与肺癌相似，鉴别困难，常开胸探查。,（五）纵隔淋巴肉瘤中央型肺癌,瘤生长迅速，常有发热，浅表淋巴结肿大，放疗高敏照射后迅速缩小。,八、治 疗,治疗原则,手术为首选的综合治疗 分类型、分期治疗：SCLC：期：化疗 手术 期以上：化疗、放疗 EP方案、
12、VP-CP方案NSCLC:-A期：以手术为主综合治疗 B期：以放疗为主的综合治疗 期：化疗+放疗,一、手术治疗,手术治疗首选 手术原则： （）彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结 （）尽可能保留健康肺组织。 手术分为： （）肺叶切除（袖状切除） （）全肺切除 （）楔型切除,手术禁忌症：,胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结） 远处转移（脑、肝、等器官） 广泛肺门、纵隔淋巴结转移 胸膜转移（侵及胸壁及肋骨） 心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情况差。,二、放射治疗 单纯放疗年生存率,放疗特点： 小细胞型放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。 晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗减轻症状,放疗反应：,消化道反应 骨髓抑制 放射性肺炎,禁忌症：,恶病质者 高度肺气肿 全身或胸膜、肺广泛转移 病变范围广泛 癌性空洞或巨大肿瘤,三、化学治疗 小细胞癌疗效好，单纯：缓解症状，综合手术、放疗：防止肿瘤复发，提高治愈率四、靶向治疗：针对肿瘤特有的基因异常进行的治疗五、免疫治疗 六、中医中药,真诚,感谢,
