1、第五篇 泌尿系统疾病,第五部分,尿路感染,（Urinary Tract Infection）,彭隽,学时数：1学时,1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义 2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,概 述,尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克
2、，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要,定 义,是指由各种病原体入侵泌尿系统引起的感染性疾病 包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎、输尿管炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）,病 因,病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染、无症状性细
3、菌尿,铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染,发病机制,一、感染途径 上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌淋巴道：极其少见直接：很少见,二、机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 尿液pH低及高张或过于低张 白细胞的清除细菌作用 输尿管膀胱连接处活瓣,三、易感因素尿路梗阻：器质性，功能性 尿路畸形和结构异常 肾发育不良 尿路器械检查 机体抵抗力下降
4、遗传因素 其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等,四、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,病 理,急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润,急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HEx200,慢性肾小管间质肾炎 许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变） HEx110,临床表现,一、
5、膀胱炎： 占60% 尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨上压痛suprapubic tenderness等 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上,二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿 少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿 肾浓缩功能可下降,三、慢性肾盂肾炎 chronic pyelonephritis导致慢性小管间质疾病，慢性肾功能衰竭，肾性高血压 临床表现复杂
6、 反复发作，持续肾小管功能异常 影像学检查,四、无症状细菌尿隐匿尿感60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%,实验室和其他检查,尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。 WBC5/HP 尿细菌学检查其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复,尿细菌学检查,标本收集（中段尿、导尿、穿刺） 尿细菌定量培养 尿涂片镜检细菌（1/油镜） 化学性检查（NIT）,细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：标本收集；白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误假阴性：近7天用药；尿液停留6h，消毒液混入尿标本,X线检查：尿路平片、静脉肾盂造影（IVP
7、）、逆行肾盂造影、排尿时膀胱输尿管造影放射性核素肾图检查肾超声波检查,影像学检查,女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差 男性首次尿感亦应做IVP,静脉肾盂造影,诊断标准,以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；女性非复杂性膀胱炎103 /ml；女性非复杂性肾盂肾炎104 /ml；复杂性尿感，女性中段尿105/ml，导尿管尿液104 /ml；男性中段尿104 /ml女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102 /ml可拟诊,无临床症状菌尿：尿白细胞5/HP，连续两次清洁中段（间隔24h
8、以上）菌落计数105/ml淋球菌：分泌物涂片 ELISA法支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA真菌,尿路感染的并发症,肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧,鉴别诊断,不同类型尿感的鉴别 1.急性与慢性的鉴别：病史+肾盂变形的影像学证据+小管功能受损的表现2.上下尿感的鉴别,尿感定位诊断,上、下尿路 还没有令人满意的定位方法 膀胱冲洗后尿培养 免疫荧光技术 尿
9、2-MG测定临床有下列情况要考虑肾盂肾炎：1全身感染症状（发热、畏寒、恶心、呕吐，有肾区叩击痛），血白细胞升高。2致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等和复杂性尿感。3下尿路症状为主，抗生素治疗3天无效,鉴别诊断,与其他泌尿系疾病的鉴别1.慢性肾炎2.肾结核：尿路刺激征明显。一般抗生素无效。晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌。结核菌素实验阳性。常常伴有肾外结核的表现3.前列腺炎4.尿道综合征（感染性，非感染性）,治 疗,一般治疗抗感染治疗,治 疗,可用于治疗尿路感染的抗菌药有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺
10、硫霉素、氨曲南等膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药,一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日,抗菌药：对细菌有抑制或杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成药物 抗生素：由各种微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）产生的，能杀灭或抑制其他微生物的物质。分为天然抗生素和人工半合成抗生素，前者由
11、微生物产生，后者是对天然抗生素进行结构改造获得的半合成品,分类, -内酰胺类1.青霉素类2.头孢菌素：第一代、第二代、第三代、第四代3.其他：碳青霉烯类、头霉素类、单环-内酰胺类4.-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸5.复方制剂 大环内酯类、林克霉素类及多肽类 氨基糖苷类 四环素及氯霉素类 人工合成抗菌药：喹诺酮类、磺胺类,尿感治疗目前采用分型治疗 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 无临床症状菌尿 复杂性尿路感染 特殊对象尿感 反复发作性尿感,一、急性膀胱炎 最常见 初诊用药 单剂疗法 3天疗法。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法,二、急性肾盂肾炎1.轻型急
12、性肾盂肾炎：以口服药物为主，疗程14d 2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程,三、慢性肾盂肾炎急性发作 联合用药 延长疗程 复发 致病菌与先前感染的相同，多6周内发生 重新感染 先前不同的致病菌，多6周后发生,四、无临床症状菌尿一般不需治疗 孕妇、泌尿道诊疗操作前后、尿路梗阻、免疫缺陷者、学龄前儿童需治疗,五、复杂性尿路感染尿路结构异常的纠正 抗生素治疗 支持治疗,六、特殊对象尿感1.男性尿路感染 50岁前尿感少见，存在易感因素，常伴有
13、细菌性前列腺炎，可用SMZco或氟喹诺酮类抗生素治疗1421天。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法2.妊娠期尿路感染积极治疗。选用毒性较小的药物,3.绝经后女性尿感治疗原则与绝经前类似4.导尿管相关的尿感 医院获得性感染最常见原因 有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式 无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗,七、反复发作性尿路感染1.复发 依据药敏，杀菌性抗生素 2.再感染 首次发作相同,预 后,急性非复杂性尿感 90%可治愈急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发演变为慢性肾盂肾炎,预 防,多饮水、勤排尿注意阴部清洁尽量避免使用尿路器械去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯,复习思考题,尿路感染易感因素、感染途径尿路感染实验室检查意义尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则,
