1、呼吸系统疾病总论,广州军区武汉总医院 司斌 2015年,内容,一、概述 二、复习呼吸系统的解剖和功能特点。 三、呼吸系统疾病的诊断方法。 四、呼吸系统疾病防治展望,一、概 述,呼吸系疾病是我国常见病，多发病。 死因第4位（城市）第3位（农村）。 死亡率1316%。病死率69.3/10万. 肺癌和COPD，支气管哮喘发病率逐年增加。 肺结核发病率和死亡率虽有下降，仍是世界第一“肺结核”大国，近年有复燃趋势。2000年调查活动性肺结核367/10万。 新的病原体所引起的感染性疾病不断出现：如不断变异的甲流，人禽流感，SARS，手足口病等。,特殊病原体感染（条件致病菌）：PCP，真菌等: 人口的老龄
2、化，器官移植的飞速发展， 艾滋病等免疫低下病人肺部感染发病率存日渐增多。 各种耐药菌，耐多药菌，泛耐药菌，超级细菌的出现。（抗生素的滥用） 所谓罕见病，并非罕见：如肺栓塞，弥漫性肺间质纤维化等。诊断方法技术提高。,二、呼吸道的解剖和 功能特点,呼吸道的解剖,组成：鼻、咽、喉、气道和肺。 传导气道： 上呼吸道（鼻、咽、喉） 下呼吸道：气管，支气管（前16级） 支气管，左、右主支气管，肺叶、段、亚段终末细支气管(16级)。 小气道：2mm支气管。 呼吸气道：呼吸性细支气管(17-19)，肺泡管(20-22)和肺泡囊(23)。 肺：肺叶：5叶，18段；肺泡：和型细胞，分泌功能 肺的血液供应：双重，支
3、气管和肺动脉。,呼吸系统的结构特点,开放系统：与体外环境沟通。 工作繁忙：静息状态：约10000L气体进出于呼吸道。 与致病因子接触面积巨大：呼吸面积约100m2(3亿-7.5亿肺泡)，外界环境中，有害气体和物质皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病。 肺循环：全身血流经过(癌栓，血栓，菌栓)，低压，低阻，高排系统。 淋巴系统： 肺是全身的镜子。全身疾病 肺,？,呼吸功能：通气和换气功能。 防御功能: 物理：粘膜完整的屏障功能；鼻部加温过滤；喷嚏、咳嗽、粘液一纤毛运输系统. 化学：溶菌酶、乳铁蛋白等 免疫功能：免疫吞噬细胞的吞噬作用（肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞）。免疫B和T淋巴细胞：分泌的抗体和细胞因
4、子等。（杀死病原体。造成变态反应） 代谢功能和神经内分泌功能。,呼吸系统的功能,屏障功能破坏：外界刺激过强（高温，有害气体，病原微生物）。 防御功能下降： 吸烟：引起气道纤毛一粘液运输系统损坏； 中枢神经系统疾病可引起咳嗽反射减弱或消失； 会厌功能障碍：引起误吸-呼吸功能受损 全身疾病或免疫功能障碍均可导致肺的屏障功能和防御功能下降等。 最终导致 肺通气和换气功能的损害。,影响呼吸系统疾病的 主要因素,大气污染和吸烟 ： 吸烟几乎和所有的癌症发生都有关。 吸烟者肺癌发病率高410倍(重度吸烟可高20倍)。我国是世界上吸烟人口最多的国家。 吸烟也是慢阻肺发病率增加和致残的重要原因。吸入性变应原增
5、加 肺部感染病原学的变异及耐药性的增加,增加？,三、呼吸系统疾病的诊断方法,病史: 现病史：症状； 流行病史， 过去史，个人史，家族史 体征： 辅助检查：实验室，X线，CT, PET-CT， 肺功能，气管镜。病理，超声同位素等等。 诊断,流行病学史：传染性疾病患者密切接触史：SARS、活动性开放性肺结核。 过去史：某些疾病的用药和治疗史（降压药等） 个人史：饮食习惯（生食溪蟹、蝲蛄）。吸烟和吸毒史（年、包数定量记载），职业（粉尘和有毒有害物质）接触史等 家族史：肺癌，支气管哮喘,病 史,症状：（一）咳嗽和咳痰,呼吸系统疾病最常见的症状。 时间规律变化： 急性（8周）。 规律性：季节性：冬春季加
6、重慢性阻塞性肺疾病；夏秋季发作支气管哮喘。原咳嗽规律发生变化。 性质和音色：小儿犬吠样咳嗽：百日咳。 伴随症状： 刺激干咳伴发热、声嘶急性喉、气管支气管炎 体位改变咳嗽、咳痰加剧支气管扩张或肺脓肿。 咳嗽伴胸痛可能是肺炎； 发作性干咳（夜间规律性发作）咳嗽变异型哮喘；,咳痰,有无痰，量和性质：白痰或脓痰。 大量黄脓痰肺脓肿或支扩 铁锈色样痰肺炎链球菌感染 红色胶冻样痰肺炎克雷伯菌感染 脓痰有恶臭大肠杆菌感染 粉红色稀薄泡沫痰肺水肿 咖啡样痰肺阿米巴病 果酱样痰肺吸虫病,（二）咯血,定义： 咯血的鉴别：呕血，上呼吸道出血，全身疾病的出血。 咯血量：大咯血的定义。 颜色：鲜红，暗红，伴随痰液。 常
7、见疾病：支扩、肺炎、肺结核、肺癌。 肺血栓栓塞症。二尖瓣狭窄等也可引起不同程度咯血。,（三）呼吸困难,定义：主观上，客观上。 分类： 病因：肺源性，心源性，中枢性，其它。 急性、慢性和反复发作性。如急性气促伴胸痛肺炎、气胸、胸腔积液。 吸气性，呼气性和混合性，不明原因。 重点：诱因，快慢，与活动体位的关系，伴随症状。吸气性？呼气性？,（四）胸 痛,肺部病变累及壁层胸膜和胸壁时，方发生胸痛 起病缓急，年龄，部位，性质，持续时间，与呼吸运动的关系，伴发的症状。 青年人，突发胸剧痛伴呼吸困难气胸； 胸痛伴高热肺炎。 突发胸痛伴咯血呼吸困难肺栓塞。 肺癌：持续性。 鉴别诊断：心绞痛，腹腔等疾病。,体
8、征（体检重点）,胸部体征：由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。 呼吸系统疾病要注意重点体检的项目：生命体征(R)，意识，表情，体位，浅表淋巴结，球结膜，口唇指趾端紫绀。咽部。颈静脉怒张。胸部：肺和心脏的视、触、叩、听。腹部，剑突下的心尖搏动，肝脾肿大，移动性浊音。下肢的浮肿，杵状指。,大量胸腔积液、气胸，肺不张，较大面积肺实变（肺炎）的体征。 气管移位；前三者.方向。肺实变：气管不移位。 视：隆起，塌陷，肋间隙，呼吸动度。 触：呼吸动度，语颤。 叩诊：浊，实，过清，鼓音 听诊：呼吸音减弱和消失；管状呼吸音，吸气相小水泡音；语音传导。 特发性肺纤维化可在双肺出现高调
9、爆裂音（vellro罗音）；,实验室和辅助检查,（一）血液检查： 血常规检查： 血清学抗体试验（荧光抗体，对流免疫电泳，酶联免疫吸附试验）：病原体的鉴别。 血气分析：缺氧，呼吸衰竭，酸碱失衡的诊断及严重程度的判断。 （二）抗原皮肤试验：哮喘，肺结核（PPD）,（三）痰液检查：,病原体检测：直接涂片和培养。对肺部微生物感染的病因诊断和药物选用有重要价值。 合格的痰标本：上皮的细胞10个，白细胞25个。 诱导痰，环甲膜穿刺，支气管镜。 定量：菌量107cfu/ml 致病菌。 保护毛刷培养菌量103cfu/ml。 痰脱落细胞检查：,（四）胸腔积液,常规胸液检查：物理性状，细胞数和分类可有助于渗出性或
10、漏出性诊断。 溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及染色体分析有助于结核性与恶性胸液的鉴别。 胸水脱落细胞和胸膜病理活检,（五）影像学检查,呼吸系统疾病最常用最重要的检查手段之一X线透视，胸片。CT和磁共振显像（MRI）：肺血管造影：肺动脉，肺静脉，支气管动脉。 除诊断还可行介入治疗。 支气管造影：基本上已被高分辨率CT取代。,（六）支气管镜等腔镜,硬质支气管镜：用于作气管内肿瘤或异物的摘除术。 软质支气管镜，能深入亚段支气管， 直接窥视病变，作刷检、活检，进行细胞和组织学检查。 支气管肺泡灌洗，进行微生物细胞学，免疫学、生物化学等检查。简单易行，常规检查。 介入治疗：高频电刀、激光、微波，支架及药物
11、注射治疗 胸腔镜，纵隔镜等：诊断和治疗。,（七）放射性核素扫描,正电子发射计算机体层扫描技术（PET） 肺通气/灌注（VA/Q）扫描：肺血栓栓塞症以及占位病变性质的诊断有帮助。 骨扫描：肺癌骨转移。,（八）肺活体组织检查,经支气管镜： 对管腔内的病灶行活检和刷检； 肺活检； 纵隔部的肿物和淋巴结（超声和CT引导） 经皮肺活检：近胸壁的病灶，B超或CT引导，进行微生物和病理检查。 胸腔镜和开胸肺活检。,（九）超声检查,胸腔积液：定位，指导穿刺，抽液。包裹性积液必不可少。 肺外周肿物的定位：穿刺活检。 带超声的支气管镜（EBUS）纵隔部的肿物和淋巴结的穿刺和活检。,（十）呼吸功能测定,了解呼吸系统
12、疾病对肺功能损害的性质及严重程度。 通气功能或换气功能： 通气功能：阻塞性，限制性。 某些肺部疾病的诊断：如慢阻肺和哮喘。 疗效观察 外科手术风险的评估。,VC,TLC,FRV,RV,F,FVC=VC,FEV1%FEV1/FVC,动态肺容积,83%,呼吸流速容量环,容量,不同类型通气功能障碍的流速容量环,1,6,流速（升/秒),0,5,-5,7.5,呼吸系疾病的诊断 正确完整，符合规范,病因诊断 病理，解剖部位诊断 疾病分型，分期和严重程度分级。 功能诊断： 合并症诊断。 伴发病。,肺炎的诊断 右上肺重症肺炎： (大叶性，小叶性，支气管性) (细菌性/真菌性/病毒性/支原体) 。 型呼吸衰竭。
13、 感染性休克。,病例一,慢性阻塞性肺病 (极重度)急性加重期.慢性肺源型心脏病：心功能级型呼吸衰竭（失代偿性） 肺型脑病。 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。 电解质紊乱：低钾，低氯血症 心律失常：房性早搏 高血病3级，极高危。,病例二,支气管哮喘：急性发作期(危重度) ，未控制。型呼吸衰竭应激性胃粘膜病。 过敏性鼻炎。,病例三,四、呼吸系统疾病防治展望,（一）常见病的预防：治理大气污染和控烟 （二）肺癌的早期发现和治疗问题。 （三）呼吸科与危重病医学的结合。重症呼吸衰竭的救治，机械通气， （四）重症和特殊感染的诊断和治疗. （五）抗生素的合理应用问题：抗生素的选择，病原体检测，耐药的监测和防控。
14、 （六）其它：介入，分子生物学技术对呼吸系统疾病的影响。原因不明的疾病。,（一）呼吸系常见病的预防,吸烟：与呼吸系疾病发病率增加密切相关，与几乎所有的癌症发生都有关。 烟草依赖，已定义为一种慢性疾病。 我国2003年已成为控烟的签约国，6条一揽子公约。2011年卫生部已发布了医院禁烟令。 控烟应成为呼吸科医生的日常工作。 医生应成为控烟的先锋：不吸烟和帮助患者戒烟。,（二）常见疾病的早期发现和诊断,肺癌的早期诊断：随着对肺癌早期诊断的重要性提高和影像学技术的不断发展，肺癌的早期诊断已有很大提高。常规胸部X检查用于体检和高危人群的筛查。CT（低剂量螺旋CT）和PET。 COPD：致残率很高的疾病
15、，吸烟是COPD的危险和诱发因素。肺通气功能的检查将有助于诊断早期慢阻肺。目前国人肺功能检测尚不普及。结果受主观影响大。新的肺功能检测技术有待发展和普及。特别是适宜于幼儿和老年人进行肺部功能测定方法。,（三）呼吸危重症医学的进展,现代呼吸病学的迅猛发展，监护和呼吸支持仪器设备的创新，RICU的建立，呼吸支持技术的发展与完善。丰富了重症呼吸衰竭抢救的理论与实践，提高了救治成功率，降低了病死率 呼吸衰竭和呼吸支持技术也是危重症医学中最常涉及的问题；是MODS和MOF处理中至关紧要的问题经常处于发病和治疗的关键地位。 呼吸内科医师是危重症医学与ICU（MICU）中重要乃至主导力量。 呼吸病学采取与危
16、重病医学“捆挷式”发展已成为呼吸病学的重要发展模式。（呼吸科和杂志更名）。,（四）呼吸系统感染面临的挑战,1、新的病原体所引起的感染性疾病不断出现：预防？诊断方法？治疗？ 2、特殊病原体感染: PCP、真菌，条件致病菌。 3、各种耐药菌，多耐药菌，泛耐药菌，超级细菌的出现扩抗生素的滥用。 4、合理应用抗生素： 5、病原体的检测，定植菌和致病菌？ 6、重症肺部感染，特别是ARDS的救治。,（五）抗菌素应用的基本原则,用不用？诊断为细菌性感染者，方有用药指征 用什么？病原体，抗菌药物和病人三者关系 经验用药。 尽早，尽可能查明病原体根据病原体及细菌敏感试验结果目标治疗。 怎么用？按照药物的抗菌作用
17、特点及其体内过程特点选择用药方法。（剂量，给药次数，途径，疗程，联合用药） 经验治疗和目标治疗相结合。 指南与临床的关系。,（六）其它,介入和微创技术的发展 诊断： TBNL：腔内超声引导，将取代胸腔镜作为肺癌分期的“金标准”；荧光支气管镜。 内科胸腔镜：对原因不名胸水的鉴别。 治疗： 经支气管镜腔内治疗：微波，高频电刀，激光，冷冻，支架等。 气道内的放疗。 经肺血管的介入治疗：大咯血，肺栓塞溶栓。 氩氦刀，超声热疗治疗肿瘤等 外科胸腔镜的微创手术：,分子生物学技术对呼吸疾病的影响,分子生物学技术的发展，使我们从分子和基因水平认识疾病的发生和发展。（如肺癌，ARDS的炎性因子等)。 诊断： 聚合酶联反应（PCR），对肺结核，军团菌肺炎、支原体、卡氏肺囊虫和病毒感染等。 癌基因测定：帮助肿瘤的诊断分型，为靶向治疗提供依据。 治疗学：肿瘤的靶向治疗，单抗。人重组粒细胞集落因子，红细胞生成因子等,重点,掌握呼吸系统结构和功能特点。了解呼吸系统疾病的诊断方法。 了解呼吸系统感染的抗菌治疗原则，重视病原学检测。 了解呼吸系统疾病防治进展和展望。,
