1、新生儿先天性脐膨出护理体会 孙章静 滕州市妇幼保健院 关键词： 新生儿; 先天性脐膨出; 护理; 新生儿先天性脐膨出是一种罕见且严重的先天性畸形, 是部分腹腔脏器通过前 腹壁正中的先天性皮肤缺损, 突出脐带的基部, 其上覆盖薄而透明的囊膜1。 患儿以男性为主;先天性脐膨出患儿常伴有其他先天畸形, 如小肠闭锁、肛门闭 锁、肠旋转不良、膀胱外翻及尿道上裂。明确诊断后, 手术是主要治疗手段, 整 体精细化护理是提高患儿存活率与治愈率的关键。因此, 术前给予保暖、保护腹 部囊膜及维持水电解质平衡, 术后监护呼吸道及胃肠道、加强皮肤管理、营养支 持都是不可或缺的。2017年6月, 我院NICU 收治了1
2、例新生儿先天性脐膨出患 儿, 经精心护理, 效果满意。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 患儿男, 因生后发现脐部肿物 1 h余入院。产妇 G8P3孕37周, 因“瘢痕子宫” 剖宫产。患儿出生体重 3600 g, 生后Apgar 评分15 min不详, 脐带胎盘不详, 生后发现脐部肿物, 哭声反应尚可, 无呕吐, 由“120”转运至我院急诊, 为进 一步诊治, 急诊拟“脐膨出”收治入NICU。入科后给予禁食、胃肠减压、留置 导尿, 完善术前准备后, 于当日在全麻下行“脐膨隆修补+ladds术+肝囊肿开 窗切除+脐部整形术”, 手术过程顺利, 术后返回 NICU, 给予呼吸机辅助呼吸, 应用维
3、库溴铵肌肉松弛药、吗啡镇静镇痛;持续胃肠减压、留置导尿、抗感染、 静脉营养支持治疗, 并根据血气分析结果及时调整补液。术后 5 d拔除导尿管, 术后7 d 撤除呼吸机改为鼻导管吸氧, 术后 8 d停禁食开奶, 由母乳 2 ml微量 喂养逐渐加量, 术后 9 d停用抗生素、停鼻导管吸氧改为大气吸入, 术后16 d 患儿顺利出院。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 脐部护理 脐部膨出囊膜的处置不当会导致囊壁破裂引起腹腔感染和囊内脏器脱出, 直接 影响手术和治疗效果严重者会导致患儿死亡。 因此, 患儿入科后立即对脐部膨出 囊膜使用温润的生理盐水湿纱布包裹覆盖保鲜膜, 防止水分丢失引起囊膜干燥,
4、 肠管肿胀、缺血坏死, 同时防止牵拉或外物碰击囊膜内脏器;定时查看纱布是否 干燥, 及时更换水分被蒸发的纱布2;同时评估患儿囊膜有无渗血、 渗液, 肠管 颜色的变化。 2.1.2 保暖 患儿脱离母体后立即转运, 转运路途长加之脐部内容物的膨出, 易造成热量过 多丢失。入科后立即将患儿置于辐射台, 辐射台温度设置 3637, 湿度为 55%65%;将一次性无菌巾覆盖于辐射台两侧挡板, 减少热量丢失与不显性失水; 每2 h 监测 1次体温, 该患儿术前体温维持在 36.537.3。 2.1.3 禁食及胃肠减压 持续有效地胃肠减压能够减轻腹胀, 降低肠腔内压力, 减少囊膜破损的危险3; 也能够帮助早
5、期识别脐膨出患儿是否伴有消化道畸形, 同时减少术中误吸的风 险。因此该患儿入科后置入 8号胃管, 使用人工皮联合 3M黏着性棉布伸缩胶带 “工”字形固定, 接改良后 50 ml注射器行有效减压。 2.1.4 术前准备 建立静脉通路, 1条外周静脉, 1条PICC通路, 该患儿术前禁食、胃肠减压易导 致低血糖甚至造成不可逆的脑损害遵医嘱给予 10%葡萄糖注射液维持血糖稳定, 采集各种血标本, 每 2 h监测1次生命体征。 2.2 术后护理 2.2.1 呼吸道监护 患儿术后携带气管插管返回 NICU, 立即检查插管深度, 测量外露长度, 迅速连 接呼吸机。 设置呼吸机模式SIMV, 参数设置PEE
6、P 6 cm H2O (1 cm H2O=0.098 k Pa) , PIP 18 cm H2O, 频率 40次/min, Fi O250%, 每2 h准确记录1次呼吸机参数, 复 查血气分析2次/d。 该患儿使用维库溴铵肌松剂, 能避免出现人机对抗, 但存在 呼吸道分泌物增加的不良反应, 所以及时清理呼吸道分泌物是护理重点, 每3 h 在无菌操作下进行 1次患儿密闭式气管内吸痰, 清除分泌物。有文献表明4, 呼吸机管路积水与 VAP的发生密切相关, 此外呼吸道感染发生咳嗽会引起腹腔 压力增加切口裂开的风险, 因此要做好该患儿的呼吸机管路管理。 保持呼吸机患 者端在最高水平位, 防止倒流, 每
7、小时检查湿化罐水位, 及时倾倒冷凝水, 能 有效降低VAP的发生。术后 4 d, 呼吸机参数调整 PEEP 4 cm H2O, PIP 16 cm H2O, 频率30 次/min, Fi O225%, Sp O290%95%;术后 7 d, 呼吸机参数PEEP 4 cm H2O, PIP16 cm H2O, 频率 25次/min, Fi O221%, Pa O296 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , Pa CO237 mm Hg, Sp O2保持在 97%;遵医嘱撤机改为鼻导管吸氧, 术后 9 d患儿 呼吸平稳, Sp O2100%, 停用鼻导管吸氧。 2.2.2 胃肠
8、道监护 术后行有效减压, 降低腹内压, 每4 h用10 ml 注射器连接胃管抽吸 1次胃内容 物, 清除积气积液, 当抽吸有阻力感时立即停止抽吸避免胃肠道黏膜损伤;及时 记录引流液的颜色、量、性状。术后 7 d内胃肠道引流液为少量淡绿色液体, 告 知医生未做处理。术后 8 d引流出少许黏液, 听诊肠鸣音正常, 给予母乳 2 ml 开始微量鼻饲试喂养, 试喂养后患儿无呕吐腹胀情况, 给予母乳5 ml, 每2 h 鼻饲1 次, 次日奶量加至 10 ml, 患儿无潴留, 无腹胀、呕吐情况, 排便正常。 术后10 d 经口试喂, 可完成20 ml母乳量, 无呕吐症状, 予以拔除胃管。以后 根据患儿腹部
9、情况、有无呕吐, 循序渐进式加奶;每天每次增加奶量 5 ml, 至出 院每餐已能完成40 ml 奶量。 2.2.3 导尿管护理 脐部膨出物的回纳压迫会增加腹内压, 影响切口的愈合, 因此需要通过留置导 尿监测膀胱内压间接测量腹内压, 正常腹内压平均压力小于 10 cm H2O。妥善固 定导尿管, 保持导尿管通畅, 及时记录尿量, 观察尿液性质;每天在无菌操作下 使用聚维酮碘消毒尿道口, 未发生泌尿感染, 术后5 d停用吗啡肌松药试行夹管 训练膀胱功能, 测量腹压 10 cm H2O, 予以拔除导尿管。 2.2.4 疼痛管理 疼痛有可能损害新生儿神经细胞发育, 产生一系列近期和远期的不良影响5。
10、 膨出物回纳和术后疼痛都会增加腹腔压力, 不及时处理会影响患儿切口愈合, 所以疼痛管理具有重要意义。该患儿在麻醉初醒后使用新生儿疼痛评估量表 (NIPS) 进行疼痛评估, 评分5 分, 遵医嘱给予 10g/ (kgh) 吗啡维持应用, 每班疼痛评估均为 0分。术后4 d遵医嘱停用吗啡药物使用咪达唑仑药物。术后 7 d拔除气管插管停用咪达唑仑后疼痛评分是 2分, 给予非营养性吸吮安抚患 儿。吸吮是通过刺激口腔触觉感受器而使疼痛阈值提升, 进而发挥镇痛作用;非 营养性吸吮不仅在一定程度上起到镇痛作用, 还能促进新生儿吸吮能力的提高。 该患儿采用非营养性吸吮后哭吵明显减少, 有效降低了增加腹腔压力的
11、隐患。 2.2.5 病情观察 因患儿术后应用镇静、 松肌药, 为保证治疗效果, 加强病情观察是不可缺少的内 容。该患儿术后次日平均尿量 0.26 ml/ (kghr) , 遵医嘱予以0.9%氯化钠注 射液扩容、呋塞米应用。该患儿术后 2 d出现水肿, 遵医嘱给予呋塞米 0.2 mg/ (kgh) 维持应用 7 h 后, 平均尿量5.6 ml/ (kghr) , 停用呋塞米。该疾病 术后患儿均给予加压包扎, 且加压时间较久, 因此术后观察肢体血运情况成为 评估的重点, 每2 h评估并记录1次下肢的循环情况, 尤其注意有无阴囊水肿及 水肿的程度, 术后 9 d全身水肿加重, 遵医嘱应用白蛋白, 促
12、进水肿吸收6。 2.2.6 静脉营养管理 先天性脐膨出腹壁修复后腹内压升高, 影响术后肠功能的恢复, 因此术后需禁 食时间较长, 依靠静脉营养支持提供足够的热量与人体必需的微量元素。 医生根 据该患儿的体重、日龄、热卡需求、实验室检查结果开具营养液配制医嘱。葡萄 糖、维生素、氨基酸、电解质等营养成分配制为一组溶液, 脂肪乳单独一组;配 制顺序是微量元素加入氨基酸后与高渗葡萄糖、电解质等加入 10%葡萄糖注射液 中;第二组溶液配制是用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入 20%中长链脂肪 乳中。两组溶液精确配制后分别加入营养袋中使用营养泵 24 h在PICC 置管中匀 速输注, 每8 h监测 1次
13、血糖。严格遵循无菌操作原则、现配现用, 考虑药物的 配伍禁忌, 不在营养液中加入其他药物, 静脉营养液输注通道不进行采血输血 操作, 24 h更换输液导管, 每天测量患儿体重, 术后13 d患儿奶量加至 40 ml, 腹软无呕吐, 体重 3.73 kg, 停用静脉营养支持。 2.2.7 皮肤管理 因患儿腹腔脏器回纳及手术切口加压包扎, 对下腔静脉回流造成一定影响, 易 产生全身皮肤水肿, 加之使用维库溴铵肌松剂, 因此预防医源性皮肤损伤至关 重要。该患儿使用气管插管及胃管时先贴人工皮, 再贴3M黏着性棉布伸缩胶带 7;枕后、耳廓处皮肤粘贴人工皮及应用乳胶枕, 患儿置于被单包裹的水袋上。 每2
14、h 更换 1次体位, 预防全身水肿导致的压疮。臀部皮肤在更换纸尿裤后预防 性使用红臀膏。该患儿住院期间未发生医源性皮肤损伤。 2.3 出院指导 手术成功后, 多数家长仍然担心患儿预后, 医护人员及时为家属做好有效沟通, 缓解焦虑, 让家属主动乐观地配合治疗和护理, 力求得到最佳的治疗效果。 出院 前制定详细出院指导内容, 减少增加腹腔压力的活动是出院指导的重点。 告知家 属接触患儿前注意手卫生, 以免患儿呼吸道感染出现咳嗽而增加腹腔压力;保持 大便通畅, 若患儿超过 48 h未排便应给予开塞露通便, 避免用力大便, 减少哭 吵也是降低腹压的重要因素。 教会家属开塞露通便的方法, 手机录制视频发
15、给家 长;教会家属使用轻音乐及非营养性吸吮的方法安抚患儿哭吵情绪。出院后进行 定期随访, 当患儿出现咳嗽、腹胀、呕吐情况及时来院就诊。 3 讨论 先天性脐膨出又被称为胚胎性脐带疝, 是新生儿外科的一种急症。 手术不及时可 导致肠管坏死甚至穿孔, 严重者可因囊膜破裂引起感染性休克而死亡。 故而手术 是治疗新生儿先天性脐膨出的重要手段。 术前保暖, 腹部包块的保护, 维持水电 解质平衡;术后加强生命体征监护, 规范疼痛管理, 重视呼吸道、胃肠道管理, 保证热量的供给, 合理的健康指导是手术前后的护理重点, 可见整体细致化的 护理在新生儿先天性脐膨出疾病中能够有效减轻腹压, 减少并发症的发生, 促
16、进恢复。 参考文献 1李淑柳.新生儿脐膨出患儿的围手术期护理 2例J.中国社区医师 (医学专 业) , 2012, 13 (14) :384. 2刘华凤, 晏萍兰, 兰平, 等.先天性脐膨出并脐尿管瘘的护理体会J.护士 进修杂志, 2015, 30 (2) :159-161. 3王楠, 阿依古力拜克提.巨型脐膨出 I 期手术围术期护理J.国际护理学 杂志, 2012, 31 (12) :2260-2261. 4张宏伟, 魏立友, 刘淑正, 等.保持呼吸机管路低位对预防呼吸机相关性肺 炎的作用J.中国急诊医学杂志, 2015, 24 (1) :68-71. 5张玉红, 毛美玲, 袁红, 等.疼痛综合管理在新生儿疼痛应激的应用研究J. 中国实用医药, 2015, 12 (34) :270-271. 6詹慧萍.新生儿静脉营养的护理J.中国实用护理杂志, 2014, 5 (30) :81-82. 7刘莉莉, 彭明琦, 陈清秀, 等.水胶体敷料在气管插管患儿面部皮肤保护中 的应用J.实用临床医药杂志, 2015, 19 (20) :175-176.
