1、小潮气量肺保护通气策略对老年人胸腔 镜术式过程的作用及对 PaO2、PaCO2 等 指标的影响 周仕彬 徐丹 金亮 吴勇 卢文江 乐山市人民医院麻醉科 摘 要： 目的 研究小潮气量肺保护通气策略对老年人胸腔镜术式过程的作用及对 PaO2、 PaCO2等指标的影响。 方法选取 2015-032016-08间于乐山市人民医院择期行胸 腔镜手术治疗的老年患者 80例。根据随机数字表法平分成观察组与对照组。所 有患者均给予瑞芬太尼静脉泵注以及七氟烷持续吸入维持麻醉。 待气管插管后观 察组患者予以小潮气量肺保护通气策略干预, 对照组患者则予以常规通气, 分 别对比两组患者不同时间点的动脉氧分压 (PaO
2、2) 、二氧化碳分压 (PaCO2) 、中 心静脉压 (CVP) 、肺泡-动脉氧分压差 (A-a DO2) , 及平均动脉压 (MVP) 和心 率 (HR) 水平变化情况。 结果 T3时观察组患者的PaO2水平为 (83.62.4) mm Hg, 高于对照组的 (70.62.2) mm Hg, 差异有统计学意义 (P0.05) , 具有可比性。见表 1。 表1 两组患者一般资料 下载原表 1.2 研究方法 所有患者均给予双腔支气管插管, 其中采用阿托品剂量为 0.01 mg/kg;咪唑安定 剂量为0.05 mg/kg;瑞芬太尼剂量为1g/kg;丙泊酚剂量为2 mg/kg;顺式阿曲 库铵剂量0.
3、1 mg/kg 静脉注射。随后以0.5g/kg 的瑞芬太尼静脉泵注以及 0.5%1.5%的七氟烷持续吸入维持麻醉, 酌情追加肌松药。待气管插管成功后, 观察组患者予以小潮气量肺保护通气策略干预:新鲜气体流量2 000 m L/min, 潮 气量68 m L/kg, 呼吸末正压通气0.49 k Pa 机械通气。对照组患者则予以常 规通气:新鲜气体流量 2 000 m L/min, 潮气量 1012 m L/kg机械通气。手术过 程中按照患者病情变化情况进行适当的调整参数以及通气频率, 维持呼吸末 Pa CO2在4.679.33 k Pa 之间, 血氧饱和度90%。如患者的血氧饱和度低于 90%,
4、 则应及时予以呼吸道清理以及暂停手术等处理。 同时, 根据患者手术过程中的临 床症状、体征调节麻醉深度。 1.3 观察指标 分别在术前 (T1) 、麻醉插管后 30 min (T2) 以及拔管后15 min (T3) 分别采 集所有患者的动脉血液进行血气分析, 并对比两组患者不同时间点的 Pa O2、Pa CO2、 CVP、 肺泡-动脉氧分压差 (A-a DO2) , 及平均动脉压 (MVP) 和心率 (HR) 水 平等变化情况。 1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 软件进行统计分析, 计量资料以均数标准差 表示, 组间比较采用t检验;计数资料用例数百分比 (%) 表示, 组间比较采用检
5、验。 以P0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者不同时间点的 Pa O2、Pa CO2水平变化情况对比 T3时观察者患者的Pa O2水平为 (83.62.4) mm Hg, 高于对照组的 (70.62.2) mm Hg, 差异有统计学意义 (P0.05) 。见表 2。 表2 两组患者不同时间点的 Pa O2、Pa CO2 水平情况 下载原表 2.2 不同时间点两组患者的 CVP 以及A-a DO2变化情况对比 T3时观察者患者的 A-a DO2为 (21.62.2) mm Hg, 低于对照组的 (32.22.3) mm Hg, 差异有统计学意义 (P0.05) 。见表 3。
6、 表3 不同时间点两组患者的 CVP和A-a DO2 变化情况 下载原表 2.3 不同时间点两组患者的 MVP 以及HR水平变化情况对比 T2时观察者患者的MVP和HR水平为 (95.77.9) mm Hg和 (76.24.4) 次/min, 均高于对照组的 (84.87.6) mm Hg、 (68.43.5) 次/min, 差异有统计学意 义 (P0.05) 。见表 4。 表4 不同时间点两组患者的 MVP和HR水平变化情况 下载原表 3 讨论 随着近年来我国人口老龄化问题的不断加剧, 老年患者进行手术治疗的比例正 呈逐年上升趋势。其中, 胸腔镜术式相比传统的开胸手术具有创伤小、术野清晰 等
7、优势, 但手术过程中的单侧人工二氧化碳气胸以及手术操作压迫术侧肺会对患者的呼吸系统以及血液循环系统产生较大的影响, 进一步可能引发高碳酸血 症、低氧血症和低血压等一系列严重并发症。而老年患者随着年龄的逐渐增长, 肺弹性硬蛋白的质量逐渐下降, 从而导致了肺弹性回缩力减退, 加上肺表面活 性物质的减少和呼吸气道支持作用下降, 使得患者的肺功能逐渐下降。 另有研究 显示7, 老年胸腔镜术式患者手术麻醉和呼吸管理较为困难, 术中和术后的并 发症发生率较高, 因此寻找一种合理、 有效的通气方式有利于患者的气体交换和 肺功能的改善。 且有研究证实, 临床传统的大潮气量通气虽然可有效维持患者动 脉血气指标恢
8、复正常, 但会明显降低患者的心排血量, 同时易引发呼吸相关性 肺损伤, 包括肺气肿、肺水肿等。而肺保护通气策略主要是指在允许性高碳酸血 症的前提下即可有效改善患者的气体交换功能, 改善呼吸衰竭情况, 同时也可 有效避免气压伤和患者肺损伤的加剧。 而肺保护通气策略通常是采用低潮气量以 及高通气频率实现。 本文研究结果发现:在T3时观察组患者的Pa O2水平为 (83.62.4) mm Hg, 高 于对照组的 (70.62.2) mm Hg, 差异有统计学意义。这说明小潮气量肺保护通 气策略应用于老年胸腔镜术患者, 存在Pa O2水平容易升高的缺陷。也有研究结 果表明8, 允许高碳酸血症通气策略应
9、用于人工气胸期间的单肺通气, 也属于 一种保护性通气策略。此外, T3时观察组患者的 A-a DO2低于对照组, 差异有统 计学意义。其中, A-a DO2是临床用来反映患者肺换气功能的指标, 且在通气/ 血流比例失调、弥散功能障碍和肺内分流升高时显著增高。这说明小潮气量肺保 护通气策略应用于老年胸腔镜术式, 更有效改善患者的通气/血流比例, 同时可 满足氧合要求, 对患者的肺功能具有一定的改善作用。 笔者认为, 对照组患者由 于术侧人工二氧化碳气胸引起的胸腔压过高, 使得肺容量减少, 肺内分流增加, 进一步使得通气/血流比例失调, 最终导致 A-a DO2水平升高。另外, T2 时观察 组患
10、者的MVP和HR水平分别为 (95.77.9) mm Hg和 (76.24.4) 次/min, 均 高于对照组的 (84.87.6) mm Hg 和 (68.43.5) 次/min, 差异有统计学意 义。 这提示小潮气量肺保护通气策略应用于老年胸腔镜术式, 不会对患者的血流 动力学产生严重影响, 有利于维持生命体征的稳定。且有研究结果显示:在患者 全身麻醉期间持续给予小潮气量肺保护通气策略, 有利于保证肺泡张开, 防止 肺泡反复扩张和萎陷, 同时有效促进肺泡表面活性物质生成。 另外, 本研究尚存 在一定的局限性, 比如样本量较少, 从而可能导致试验结果产生一定的偏差。 因 此, 在今后的研究中
11、我们应该加大样本量, 以获取更为精准、 可靠的数据, 为临 床接受胸腔镜术治疗的老年患者提供一种最佳的机械通气方案, 以降低患者并 发症发生率和死亡率。 综上所述, 小潮气量肺保护通气策略应用于老年胸腔镜术式中易导致患者 Pa O2 水平升高, 有效改善患者的肺功能, 同时有利于维持血流动力学的稳定, 可作 为临床老年胸腔镜术式患者相对安全的机械通气手段, 具有较高的临床推广价 值。 参考文献 1张欣, 赵子平, 刘宁, 等.急性呼吸窘迫综合征小潮气量肺保护通气策略的 预后分析J.内科急危重症杂志, 2015, 21 (2) :120-121. 2蒋嘉, 岳云.肺保护通气策略在全身麻醉手术中的
12、应用进展J.国际麻醉学 与复苏杂志, 2016, 37 (4) :339-343. 3苏瑞雪, 李玉兰, 张杨, 等.肺复张联合呼气末正压通气对单肺通气病人的 肺保护效应J.中华麻醉学杂志, 2015, 35 (3) :383-384. 4任清泉, 杨扬, 张孟斌, 等.肺保护性通气治疗严重胸部创伤并发急性呼吸 窘迫综合征的临床疗效观察J.中国医师杂志, 2015, 17 (9) :1404-1405. 5李冶秋, 赵正兰, 李琴芳, 等.小潮气量联合低水平呼吸末正压通气用于老 年患者腹腔镜手术的术中和术后情况评估J.海南医学院学报, 2016, 22 (1) :51-54. 6廖俊锋, 黄晓霞, 袁海军, 等.小潮气量联合低水平呼吸末正压通气对丙泊 酚麻醉下老年腹腔镜胃癌根治术患者术后认知功能的影响J.中国内镜杂志, 2015, 21 (3) :268-271. 7刘映霞, 王钟杰, 陈培锦, 等.肺保护性通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征 的临床观察J.中外医学研究, 2016, 14 (10) :13-14. 8欧阳卫东, 胡华琨, 许凯, 等.小潮气量肺保护通气策略在新生儿胸腔镜手 术中的应用J.实用临床医学, 2016, 17 (5) :52-54.
