1、 卫生医学高级职称考试试题消化内科试题库案例题病历摘要：患者女性，48 岁。因上腹部持续剧烈疼痛 18 小时入院，活动时疼痛加重，坐位及胸膝位减轻。既往有胆石症病史。体检：T38.5，P130 次/分，BP127kPa（9052.5mmHg） 。巩膜微黄。轻度腹胀，腹软，上腹部明显压痛，肠鸣音减弱。墨菲氏征阳性。提问：应紧急检查哪些项目？A血清淀粉酶B尿淀粉酶C血淀粉酶肌酐廓清率测定D腹部平片E胃肠造影F腹部 B 超G血钙H红细胞压积I血常规J心电图提示：患者仍感剧烈腹痛、恶心。血、尿淀粉酶升高。提问：急诊应尽快做哪些处理？A禁食B胃肠减压C肌注阿托品D肌注吗啡E输血F输液G静滴甲氰咪胍H吸氧
2、提示：血淀粉酶 300 单位，尿淀粉酶 750 单位（Somogyi 法） 。腹部透视：结肠少量积气，未见波平，无隔下游离气体。Hb105g L，WBC16.4 109.gif/L,N:0.75，L:0.20。B 起检查见胆囊内有强回声的光团伴声影，胆囊壁 0.5cm 厚度。提问：诊断考虑哪些疾病？l胆囊炎B胆石症C急性胰腺炎D消化性溃疡E肝脓肿F胃穿孔G肠梗阻H胆道蛔虫症提示：入院第二天患者腹痛加剧，上腹部压痛伴肌紧张，腹部有移动性浊音。WBC:17.8109.gif/L，N:0.80，L:0.20，Hb90gL ，血淀粉酶 386 单位，尿淀粉酶 890 单位(Somogyi 法)。提问：
3、此时应优先采取哪些检查？A腹部穿刺BERCP(逆行胰胆管造影)C腹部 CTD胃肠 X 线钡剂造影E血气分析F肝炎病毒免疫学检查G肝、肾功能HCEA、AFP提示：腹腔穿刺抽出少量血性液体。腹部透视无隔下游离气体。血压106kPa。Hb70gL，CEA25ngml，AFP130ngml。提问：目前应主要考虑什么疾病？A消化性溃疡穿孔B急性坏死性胰腺炎C胆囊炎D急性坏死性小肠炎E原发性腹膜炎F胰头癌G原发性肝癌H休克提示：腹腔穿刺液淀粉酶 800 单位（Somogyi 法）提问：此时应如何做进一步处理？A抗生素B生长抑制素C手术治疗D全胃肠道外营养E止血芳酸、止血敏F输血G地塞米松H留置导尿I气管切
4、开提示：入院第 3 周，出现畏寒、高热、再次出现上腹痛。B 超显示：上腹部探及 34cm 包块，内无回声。血 WBC:22.0109.gif/L，N:0.85，血淀粉酶401 单位，尿淀粉酶 791 单位(Somogyi 法)。腹部透视无膈下游离气体提问：目前主要考虑哪些并发症？A败血症。B消化性溃疡并穿孔C肝脓肿D胃癌E胰头癌F胰腺脓肿G胰腺假性囊肿H原发性肝癌提示：包块穿刺液细菌培养为大肠杆菌，药敏试验：卡那霉素(+)，庆大霉素(+)，羧苄青霉素(+)，氧哌嗪青霉素(+)，红霉素(+) ，化验血尿素氮15.0mmolL(42mgdl) 、血肌酐 211molL(2.5mg/dl)。提问：应
5、采取哪些治疗措施？A脓肿切开引流B选用卡那霉素抗感染C选用庆大霉素抗感染D选用羧苄青霉素抗感染E选用氧哌嗪青霉素抗感染F选用红霉素抗感染G血液透析提示：患者体重 50kg，血压 149kPa，心肺正常，血钾 3.7mmol/L，拟予全胃肠外营养。提问：全胃肠外高营养应选择下列哪些物质？A液体量 30004000mlB液体量 1500mlC糖： 10葡萄糖 1500ml50葡萄糖 300mlD糖：10葡萄糖 1000mlE脂肪：10脂肪乳剂 1000mlF脂肪：20 脂肪乳剂 250mlG蛋白：20白蛋白 100mlH蛋白：5复方氨基酸 1000mlI钾：10氯化钾 100mlJ钾：10氯化钾
6、40ml答题思路病历摘要：患者女性，48 岁。因上腹部持续剧烈疼痛 18 小时入院，活动时疼痛加重，坐位及胸膝位减轻。既往有胆石症病史。体检：T38.5，P130 次/分，BP127kPa（9052.5mmHg） 。巩膜微黄。轻度腹胀，腹软，上腹部明显压痛，肠鸣音减弱。墨菲氏征阳性。1.提问：应紧急检查哪些项目？A血清淀粉酶B尿淀粉酶C血淀粉酶肌酐廓清率测定D腹部平片E胃肠造影F腹部 B 超G血钙H红细胞压积I血常规J心电图答案：AVCDGI解题思路：本提问突出特点为“紧急” ，要求紧急之含义是在最短时间内以最快速度完成对诊断有帮助的检查项目。 “哪些”表明答案不止一个。本问共有 10个备选答
7、案，究竟哪些检查项目是急需做的？要解决好这个问题，首先要有一个明确的思路，即诊断考虑什么病，疾病选准了，检查也就有的放矢。根据患者既往有胆石症病史。结合入院前急性发作的上腹部剧烈疼痛、发热、黄疸等特点，诊断应首先考虑胆道疾患，又因为胆管和胰管共同开口的特点，胆道结石时胆石嵌顿阻塞或 Oddis 括约肌的痉挛，所以，还应想到有合并急性胰腺炎的可能性。显然，检查应围绕着如何确定患者属急性胆道病还是急性胰腺病来选择检查项目。正常胰腺分泌十几种酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶为主。淀粉酶检查方便快速，又能反映胰腺病变。血中淀粉酶在起病 6 小时后即可升高，24 小时达高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升
8、高迟 2 小时，此患者发病已 18 小时，因此血、尿淀粉酶的检查对本病有重要价值。应注意的是在急性胰腺炎时血、尿淀粉酶虽可升高，但并非特异，且与病情的严重程度不一致。而检查淀粉酶与肌酐清除率的比值可大大提高对急性胰腺炎诊断的可靠性。根据以上特点，第 1、2、3 项为诊断急性胰腺炎的主要依据，故必须选做。血钙、血象对诊断有帮助，第 7、9 项也应该检查。而第 4 项除了对胰腺炎、胆石症诊断有较大帮助外，还能排除胃肠穿孔及肠梗阻，又是简便检查，故必须选做。胃肠造影可观察胃、十二指肠受压情况，以明确胰腺有无肿大、囊肿等病变，但此时检查可加重病情，应在急性炎症控制后进行，故第 5 项为错误答案。腹部
9、B 超对胰腺炎的诊断及病情判断具有很大意义，但本例通过第1、2、3、4、9 项的检查已基本上能确定本病的诊断及病情，且第 6 项并非多数单位急诊时都能进行的检查项目，所以属于有条件便可急查、不查不算错的无效答案。第 8 项对判断急性胆道感染、急性胰腺炎帮助不大，故不必急查，为错误答案。心电图简单易行，能排除心脏疾患。但对本病诊断无帮助，故属无效答案。通过以上分析，可得出下列结论：必须选的漏选了，要失分；可选可不选的，既不给分也不扣分，为无效答案；不能选的选了要扣分。由于本试题是以医疗原则为标准，并非根据习惯来选答，所以选题要慎重，思路要广一些。2.提示：患者仍感剧烈腹痛、恶心。血、尿淀粉酶升高
10、。提问：急诊应尽快作哪些处理？A禁食B胃肠减压C肌注阿托品D肌注吗啡E输血F输液G静滴甲氰咪胍H吸氧答案：ABCFGH解题思路：选答之前，必须明确诊断。显然，血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的诊断。胰腺炎的治疗原则应为抑制胰腺分泌及胰酶活性、解痉镇痛、纠正水电解质紊乱、防止休克，必要时抗感染。抑制胰腺分泌是治疗急性胰腺炎非常关键的环节，因此应尽快禁食、胃肠减压，减少食物、胃酸对胰腺的刺激。阿托品为迷走神经阻断剂，可以减轻 oddis 括约肌痉挛引起的疼痛，所以应立即肌注。对于禁食患者，必须给予静脉输液解决营养、热量及水、电解质平衡问题。静滴甲氰咪胍可减少胃酸分泌，从而减少胰液分泌，故必须应用。根
11、据以上分析，第 1、2、3、6、7 项为正确答案。由于本例血压偏低，故需要吸氧。吗啡可引起 Oddis 括约肌痉挛，导致胰液、胆汁返流，加重胰腺炎，且可扩张血管，导致血压下降，并能掩盖病情，所以不能使用。本例无明显失血倾向，也非消耗性疾病，不需输血。故第 4、5 两项均为错误答案。3.提示：血淀粉酶 300 单位，尿淀粉酶 750 单位（Somogyi 法） 。腹部透视：结肠少量积气，未见波平，无隔下游离气体。Hb105g L ，WBC16.4 109.gif/L,N:0.75，L:0.20。B 起检查见胆囊内有强回声的光团伴声影，胆囊壁 0.5cm 厚度。提问：诊断考虑哪些疾病？A胆囊炎B胆
12、石症C急性胰腺炎D消化性溃疡E肝脓肿F胃穿孔G肠梗阻H胆道蛔虫症答案：ABC解题思路：此时应试者面对的是一位有胆石症病史的女性病人，以上腹剧烈疼痛，血、尿淀粉酶及白血球均升高为主要表现，B 超检查为“胆囊炎、胆石症”的征象，由此可见本例初步诊断应为第 1、2、3 项。腹部透视：结肠少量积气，未见液平面。现有条件诊断肠梗阻是不够的，但急性胰腺炎伴发肠系膜血栓形成时可以并发肠梗阻，所以应密切观察病情，注意肠梗阻发生的可能性。第4、5、6 项的诊断更是缺乏依据，所以第 4、5、6、7 项为错误答案。至于第 8项，本病往往与胆石症难以鉴别，也是胰腺炎的常见病因之一。本例 B 超已发现胆石症而未见胆道蛔
13、虫，所以第 8 项亦为错误答案。4.提示：入院第二天患者腹痛加剧，上腹部压痛伴肌紧张，腹部有移动性浊音。WBC17.8109.gif/L，N:0.80，L:0.20，Hb:90gL ，血淀粉酶 386 单位，尿淀粉酶 890 单位（Somogyi 法） 。提问：此时应优先采取哪些检查？A腹部穿刺BERCPC腹部 CTD胃肠 X 线钡剂造影E血气分析F肝炎病毒免疫学检查G肝、肾功能HCEA、AFP答案：ABCFGH解题思路：此时，应试者面对的是一位已确诊为“急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症”的患者。血、尿淀粉酶及 WBC 均升高，Hb 下降，表明病情在恶化，所以此时选择检查项目的原则应有两条：一是证实
14、入院时的诊断是否正确。如急性胰腺炎诊断成立，应进一步明确属哪一型胰腺炎；二是考虑是否还有其它疾病存在，即有无漏诊现象，力求尽早、尽快、准确无误地确定诊断。当然，还要考虑到患者对检查的承受性，力求选些简单、迅速、有较大价值的项目。近年来不少学者提出，测定腹水中淀粉酶的含量，有助于胰源性疾病的诊断，同时根据腹水性质（漏出液、渗出液）还可提供腹腔内是否合并炎症、肿瘤。因此，若体检时确诊有腹水存在，应尽早行腹腔穿刺，进行腹水有关项目的检查，所以第 1 项亦属必选答案。此时，急性胰腺炎已确诊，而且有加重的趋势，在积极治疗急性胰腺炎的同时，行腹部 CT 检查，除了对胆石症的诊断有帮助外，还可明确胰头、胰体
15、有无占位性疾病，判断胰腺有无坏死及坏死的范围等，对诊断治疗起重要作用，因此第 3 项可列为正确答案。ERCP 不仅对判断胰腺管有无梗阻、肿瘤、畸形等有帮助，而且根据造影检查结果，可同时行乳头切开、取石等治疗，因此，有条件的单位应尽早行 ERCP 治疗。第 4 项检查在急性期可加重病情，故列为禁忌证，为错误答案。第 5 项虽然对胰腺炎本身诊断无帮助，但患者病情重，查血气分析以了解酸碱平衡，是有必要的，且此项检查为简便及价格低的检查项目，做一做也未尝不可，但又非必做项目，故为无效答案。第 6、7、8 项检查有助于鉴别黄疸发生的原因，故为正确选择。5.提示：腹腔穿刺抽出少量血性液体。腹部透视无膈下游
16、离气体。血压106kPa。Hb70gL，CEA25ngml，AFP130ngml。提问：目前应主要考虑什么疾病？A消化性溃疡穿孔B急性坏死性胰腺炎C胆囊炎D急性坏死性小肠炎E原发性腹膜炎F胰头癌G原发性肝癌答案：BC解题思路：患者有胆石症病史,结合入院时有腹痛、发热、黄疽、WBC 升至16.4109.gif等表现，虽提示材料缺乏十二指肠引流检查结果及细菌培养资料，但胆囊炎的诊断还是应着重考虑的，故第 3 项为正确答案。由于胆总管及胰腺管常共同开口于壶腹部，小的结石常易阻塞开口处，导致胰液排出困难，是胰腺炎的常见原因，因此第 2 项诊断“胰腺炎”是应该想到的疾病。急性胰腺炎患者绝大部分均为水肿型
17、，易治愈，但本例出现低血压、血性腹水及 Hb下降为重症胰腺炎的表现，故诊断上应考虑到有急性出血坏死性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎时胰腺淀粉酶及血管活性物质大量进入血液，又引起了神经、心脏、内分泌等系统的改变，故又加重了病情，休克更加明显，血压下降。提示有贫血（Hb70g/L）,腹腔内有血性液体，也应考虑消化道出血是否存在，但提示中无消化道症状及有关辅助检查，可继续追踪观察，所以消化性溃疡的诊断当前是不成立的。第 1 项可视为错误答案。原发性腹膜炎与内脏本身炎症或穿孔引起的继发性腹膜炎不同，在我国则为晚期肝硬化腹水时的常见并发症，其腹水特点应为渗出性改变，即白细胞增多，蛋白含量大于 25gL，比重
18、多高于 1.018。本病例提示仅为抽出少量血性腹水，不具备诊断原发性腹膜炎的基本条件，因此第 5 项应列为错误答案。急性坏死性小肠炎则发病急、高热、腹泻、排洗肉水样恶臭大便，因此也不需考虑此项诊断，故第 4 项为错误答案。腹腔内的恶性肿瘤特别是原发性肝癌，当肿块较大时，常有肿瘤组织破裂，致血性腹水，出血量多时亦会导致贫血及休克，检查结果 AFP 为 130ngml，CEA25ngml，均轻度高出正常范围，其它辅助检查未能提示，应追踪观察其动态变化。目前第 6、7 项尚不应作为主要考虑的诊断，故为错误答案。6.提示：腹腔穿刺液淀粉酶 800 单位（Somogvi 法）提问：此时应如何做进一步处理
19、？A抗生素B生长抑制素C手术治疗D全胃肠道外营养E止血芳酸、止血敏F输血G地塞米松H留置导尿I气管切开答案：ABDFH解题思路：试题提问至此，结合病史及腹水淀粉酶明显升高，急性坏死性胰腺炎的诊断是肯定的。加上患者病情重，机体抵抗力下降，容易导致细菌感染，所以必须应用抗生素预防或抗感染，故第 1 项为正确答案。生长抑制素能减少胰液分泌，降低胰酶活力，减低胰管压力等，对胰腺炎的疗效肯定，但药品昂贵，有条件者可用，无条件者亦有其它类似作用的药品，故第 2 项应属正确答案。过去一直认为，一旦诊断为坏死性胰腺炎，必须立即手术切除坏死胰腺组织或做引流。近年来，只有在胰腺广泛坏死或合并其它疾病，如腹腔脓肿等
20、时，患者才需要手术治疗。本例患者可以先内科治疗，亦可立即手术治疗，故第 3项为无效答案。患者病情重、消耗大，又不能进食，需补充大量热量及微量元素，所以第 4 项为正确答案。虽然患者有内出血，但止血药对此种出血患者不仅疗效差，还可能增加血液粘稠度，加重胰腺缺血，故第 5 项为错误答案。从上一提问中可得知患者已处于休克状态，且 Hb70gL ，输血能起到改善患者全身状况、补充血容量及抗休克作用，故第 6 项为正确答案。重症胰腺炎时是否使用激素治疗，学者们尚未统一意见，但是激素(地塞米松)具有抗毒素、抗过敏、增强机体应急能力等作用，故对于严重患者(如休克等)仍可慎重选用，第7 项亦为无效答案。患者处
21、于休克状态，留置导尿观察补液量是否足够，从而达到观察抗休克疗效的目的，故第 8 项为正确答案。患者没有呼吸困难先兆，不必气管切开，故第 9 项为错误答案。7.提示：入院第 3 周，出现畏寒、高热、再次出现上腹痛。B 超显示：上腹部探及 34cm 包块，内无回声。血 WBC:22.0109.gif/L，N:0.85，血淀粉酶401 单位，尿淀粉酶 791 单位。腹部透视无膈下游离气体提问：目前主要考虑哪些并发症？A败血症B消化性溃疡并穿孔C肝脓肿D胃癌E胰头癌F胰腺脓肿G胰腺假性囊肿H原发性肝癌答案：AFG解题思路：应试者首先要明确的是，该患者为急性坏死性胰腺炎，所以，答题的思路应该从此病着手，
22、主要考虑与此病有关的一些并发症，本例在病程第 3周出现发热、白细胞升高等严重全身中毒症状，B 超又提示上腹部液性包块、而腹腔脓肿往往发生在坏死性胰腺炎的第 3 周，所以第 3、6 项为正确答案。胰腺脓肿容易发生在第 34 周，且如果并发感染则有全身中毒症状。败血症往往与腹腔脓肿并存，故第 1、7 项均为正确答案。患者有上腹包块，应想到肿瘤的可能，但本例病情发展迅速，且有液性包块，并伴有全身中毒症状，又是发生在坏死性胰腺炎之后；均不支持肿瘤的诊断，故第 4、5、8 项为错误答案。坏死性胰腺炎为一应激因素，容易刺激胃酸分泌过多，导致溃疡病并穿孔。尤其是后壁溃疡穿孔，容易形成局部腹膜炎及包裹性肿块，
23、且亦为液性，故应想到第 2 项的可能。但本例无溃疡病史，腹部透视亦不支持，所以第 2 项为无效答案。8.提示：包块穿刺液细菌培养为大肠杆菌，药敏试验；卡那霉素(+)，庆大霉素(+)，羧苄青霉素(+)，氧哌嗪青霉素(+)，红霉素(+) ，血尿素氮15.0mmolL(42mgdl) 、血肌酐 211molL(2.5mg/dl)。提问：应采取哪些治疗措施？A脓肿切开引流B选用卡那霉素抗感染C选用庆大霉素抗感染D选用羧苄青霉素抗感染E选用氧哌嗪青霉素抗感染F选用红霉素抗感染G血液透析答案：AE解题思路：本提问关键在于应试者首先要明确：哪些抗生素对肝、肾功能有损害？虽然药敏试验表明细菌对上述几种抗生素均
24、高度敏感，但因红霉素对肝功能有损害，卡那霉素、庆大霉素及羧苄青霉素均对肾脏具有不同程度的毒性，化验室已显示患者肝、肾功能有损害，所以第 2、3、4、6 项为错误答案。氧哌嗪青霉素对肝、肾功能均无损害，药敏试验又是高度敏感，所以第 5 项为正确答案。从提示中可得知包块性质为脓肿，一旦确诊，应立即行脓肿穿刺或切开引流，故第 1 项为正确答案。患者仅有肾功能改变，尿素氮 15.0mmolL，血肌酐 211molL，所以不需血液透析，第 7 项为错误答案。9.提示：患者体重 50kg，血压 149kPa，心肺正常，血钾 3.7mmol/L，拟予全胃肠外营养。提问：应选择下列哪些物质行全胃肠外高营养A液
25、体量 30004000mlB液体量 1500mlC糖： 10葡萄糖 1500ml50葡萄糖 300mlD糖：10葡萄糖 1000mlE脂肪：10脂肪乳剂 1000mlF脂肪：20 脂肪乳剂 250mlG蛋白：20白蛋白 100mlH蛋白：5复方氨基酸 1000mlI钾：10氯化钾 100mlJ钾：10氯化钾 40ml答案：ACFGHJ解题思路：全胃肠外营养每天需要热量 3540kcallkgd，糖与脂肪之比为 7：3，氮量 0.10.2g/kdd。患者体重 50kg，所以需要热量17502000kcald，糖 300350 克d,脂肪 5866 克d，蛋白 3060 克/d，钾 36 克。根据以上分析可得知：第 3、6、 7、8、10 项为正确答案，第4、5、9 项为错误答案。禁食患者每天生理需要液体量为 20002500ml，此胰腺炎患者病情重，又需胃肠减压（胃液分泌量 10001500ml） ，故需要补液量30004000ml，所以第 1 项为正确答案，第 2 项为错误答案。
