1、内镜下黏膜切除术治疗食管早期癌及癌前病变 【摘要】目的：探讨内镜下黏膜切除术（EMR）治疗早期食管癌、癌前期病变的方法、效果及并发症。方法：2003年8月2006年3月经色素内镜筛查且活检证实为早期癌及重度不典型增生41例患者，在异丙酚静脉麻醉下进行了EMR治疗，其中早期癌10例，重度不典型增生31例。结果：对早期癌及重度不典型增生的41例病人进行了内镜下EMR。出血、黏膜下血肿等并发症3例，无穿孔及狭窄等严重并发症。结论：EMR是治疗早期食管癌、癌前期病变的安全而有效的方法。 【关键词】早期食管癌；癌前期病变；黏膜切除术；异丙酚 文章编号：1009-5519（2007）17-2557-03
2、中图分类号：R73 文献标识码：A Endoscopic mucosal resection for precancerous lesions and early esophageal cancer ZHOU Rui-xue，LI Su-hua，TANG Ping，et al. (Department of Gastroenterology，The Peoples Hospital of Feicheng，Shandong 271000，China) 【Abstract】Objective：To explore the methods、effectiveness and complicatio
3、ns of endoscopic mucosal resection(EMR) in the treatment of precancerous lesions and early esophageal cancer.Methods：From Aug 2003 to Mar 2006,EMR was performed on 41 patients with precancerous lesions and early esophageal cancer who were confirmed by chromoendoscopy with propofol phlebonarcosis，whi
4、ch included 10 cases of early esophageal cancer，31 cases of severe precancerous lesions.Results：EMR was performed on 41 patients with severe precancerous lesions and early esophageal cancer.There were 3 cases of complications which included asymptomatic bleeding，submuscosal haematoma，etc.Neither per
5、foration nor stricture had occurred in these patients. Conclusion：EMRis a promising clinical therapeutic masure showing the advantages of safety and effectiveness in the treatment of precancerous lesions and early esophageal cancer. 【Key words】Early esophageal cancer；Precancerous lesions；Endoscopic
6、mucosal resection；Propofol 2003年以来对我市所属乡镇进行了早期食管癌的色素内镜筛查，对查出的早期食管癌、癌前期病变进行了黏膜切除术（EMR），取得了较好的效果。 1 资料与方法 1.1 病例选择：2003年8月2006年3月经内镜筛查，并活检证实为早期癌及重度不典型增生41例患者进行了EMR，其中早期癌10例，重度不典型增生31例。病变位于食管上段3例，中段32例，下段5例，中下段各一处病变1例。男27例，女14例。年龄4070岁，平均57岁。病变表面有溃疡及溃疡瘢痕，病变部位有明显隆起，病变范围超过周径的3/4，黏膜下注射后病变处黏膜不能与黏膜下组织充分分离，视
7、为EMR的禁忌证。 1.2 器械与药物：应用olympus1T140电子胃镜，SD-7P-1圈套器，MAS-295透明帽， ERBE ICC-200高频电刀，APC-300氩离子凝固器，1.2%碘液进行食管黏膜染色，1100 000的肾上腺素盐水。 1.3 术前准备：常规胃镜检查准备，签麻醉及内镜下治疗知情同意书。术前阿托品1 mg，咪唑安定2 mg，异丙酚12 mg/kg静脉麻醉。治疗期间维持静脉通道，持续吸氧，持续心电、血压、血氧饱和度监护，进镜后先全面观察食管黏膜情况，然后进行碘染色，确定病变的位置与大小。 1.4 治疗方法：透明帽法黏膜切除：距病变510 mm处黏膜下多点注射肾上腺素盐
8、水，确定病变处黏膜与黏膜下组织充分分离后退镜，安装透明帽，进镜再次染色，将圈套器放置于透明帽凹槽内，吸引病变黏膜至透明帽收紧圈套器，高频电切除黏膜。将切除的黏膜组织吸入透明帽内随胃镜退出体外。内镜下病变范围超过23 cm，采用分次切除术。再次进镜观察食管黏膜切除后有无出血，穿孔等，再染色观察是否有残留。如残留较多，需再次切除，如仅有少量残留则应用氩离子凝固(APC)进行治疗。切除标本送全切片病理检查。 1.5 术后处理：保持呼吸道通畅，头歪向一侧至病人清醒，术后禁食3天，应用抗生素、止血和补液。有反酸史者静脉滴注甲氰咪呱，1周后恢复正常饮食及工作。 2 结果 2.1 内镜下治疗：对术前病理诊断
9、为早期癌及重度不典型增生的41例病人进行了EMR。切除黏膜直径为1.52.5 cm，一次性完全切除14例，分2次切除3例，24例对再次碘染色后的残留病灶进行了APC治疗。 2.2 并发症：本组行EMR的41例有3例发生出血，其中1例为小血管出血，肾上腺素盐水冲洗不能止血，改用APC后顺利止血，另2例少量渗血，肾上腺素盐水冲洗后停止。黏膜下注射后出现黏膜下血肿1例，经禁食、止血、治疗1周后复查血肿消失，胸骨后灼痛感35例，多在13天消失，其中3例超过3周，发热8例，均为低热，持续12天，术中出现一过性低氧血症3例，一过性低血压6例，无穿孔及食管狭窄发生。 2.3 随访：治疗后2个月、半年、1年的
10、病人进行了胃镜随访，27例随访至2年。有残留碘染色阳性区需再次APC治疗。随访病例除1例死于肺癌外全部存活，无复发及转移病灶发现。 3 讨论 3.1 内镜下EMR治疗是安全可靠的，必要时应用APC治疗可提高疗效。EMR临床应用已十余年，其方法较多，其中黏膜吸入切除法（透明帽法）使用较为普遍，安全性高、并发症少，41例均是采用这种方法治疗。EMR的关键在于病灶切除的完整，切除前明确病灶的范围，尤其是深度，是EMR成功的关键。EMR的切线在黏膜下层，黏膜下病变转移机会在15%40%3，病变若侵入此层或进一步向更深层浸润则不能完整的切除。判断病变是否侵及黏膜下层，可通过内镜观察和超声内镜，但超声内镜
11、目前较少应用。内镜下如发现病变表面有明显的溃疡或溃疡瘢痕，有较明显的隆起及内陷，黏膜下注射出现“抬举征”时病变处出现相对性的凹陷等征象时，说明病变可能已侵及黏膜下层，不应再做内镜下黏膜切除。为了防止透明帽吸引后切除组织过深甚至引起食管穿孔，可在收紧圈套器后做数次快速的放松及收紧的动作，可以使套住的平滑肌组织依靠自身的弹性回缩而免于套切。EMR最重要的安全保证是充分的黏膜下注射使黏膜与肌层充分分离。圈套器套住病变黏膜后如果推拉套住的黏膜活动度比较大，则说明没有套住肌层，此时做EMR是安全的。对于较大的病灶或多个病灶可采取分次切除的方法，病灶的大小及个数不是影响治疗的重要因素。EMR时吸引前应仔细
12、观察确认要切除的病灶，将外套管对准病灶中央吸引并在套住病灶后再次观察是否病灶部位正确。负压吸引时，负压不宜过大，速度不要过快，以免将肌层组织吸入导致穿孔。APC是通过氩离子气流在病变黏膜上形成电弧，使黏膜组织凝固灭活。浅层脱水凝固后电阻增大可阻滞深层组织继续凝固坏死，灭活的组织深度具有自限性，而且氩气喷嘴不与黏膜接触，因而安全性高。但是凝固电流功率过大、氩气流量大也可损伤食管全层引起穿孔。将强制凝固电流设定为28、氩气流量设为0.4是安全的1，2 APC对于重度不典型增生及早期癌具有可靠的治疗效果2，对于EMR后边缘少量遗留的未能切除的病变再采用APC治疗可以使病变组织完全消除。 3.2 麻醉
13、：采用咪唑安定加异丙酚静脉麻醉，可达到满意的麻醉和内镜治疗效果。麻醉过程中6例病人一过性低氧血症，其中2例病人暂停治疗。其原因是误吸所致，术中发生误吸同时出现低氧血症多与内镜下喷洒盐水冲洗食管黏膜液体逆流有关。应掌握合适的麻醉深度，冲洗后要迅速吸净残留在食管腔的液体，冲洗的位置不要过高，一次量不要过大，一旦发生吸入要迅速从口腔内插入吸痰管，吸引清除，病人应采用头高足低位，一旦发生血氧饱和度下降及时吸出咽喉部的液体并托起下颌，防止窒息，同时加大吸氧流量。必要时退出内镜，待恢复正常呼吸功能再开始治疗。发生低血压时静脉注射麻黄碱可使血压回升4。 3.3 并发症防治：EMR是安全的，穿孔是EMR最严重
14、的并发症，本组无穿孔病例。一旦发生穿孔并不是所有穿孔均需手术治疗，一般经710天左右保守治疗可完全愈合并可逐渐进食5。术后出血多为渗血或小静脉出血，一般经过肾上腺素盐水冲洗、APC或局部注射肾上腺素盐水止血。黏膜下注射时发生黏膜下血肿应停止治疗然后止血，禁食3 天。发热可能与创伤有关，一般不需处理，多为微热，24小时内自愈。静脉麻醉特别是有误吸者，肺部感染的危险是存在的，但是全部病例均没有发现感染的证据。EMR还可发生食管狭窄，与切除黏膜过多有关，可用水囊扩张解除5。 3.4 随访：对第一次治疗的病人要尽量彻底清除病灶，术后2个月、半年、1年、2年、3年、5年进行内镜复查，发现残留病灶及时进行
15、治疗，达到治愈的目的。本组的27例已随访2年，未发现复发和转移病灶，远期疗效有待进一步随访观察。 参考文献： 1 Yoshida M，Hanashi T，Momma K，et al. Endoscopic mucosal resec-tion for radical treatment of esophageal cancerJ. Can To Kagaku Ryoho，1995，22:847. 2 王贵齐，魏文强，郝长青，等.内镜下应用氩离子血浆凝固术治疗早期食管癌及其.癌前期病变的临床研究J.中华消化内镜杂志，2004，21:365. 3 Watson JP，Bennett MK，Griffin SM，et al.The tissue effect of orgon plasma coagulation on esophageal and gastric mucosaJ.Gastrointest endosc，2000，52:342. 4 张婉雯，邵晓刚，王 敏.异丙酚镇静麻醉胃镜检查并发症的预防和治疗J.中华消化内镜杂志，2004，21:328. 5 王贵齐，魏文强，郝长青，等.内镜下食管粘膜切除并发症的预防和治疗J.中华消化内镜杂志，2003，20:107. 收稿日期：2007-04-02第 7 页 共 7 页
