1、心力衰竭的心脏再同步治疗 Cardiac Resynchronization Therapy,解放军总医院 卢才义2010.7 洛阳,心衰流行病学,全球心衰患者高达2300万，每年新增200万 美国有心衰患者500万，每年新增70万 我国心衰患病率0.9%，心衰患者400万,心衰治疗现状,药物治疗：心衰的基础治疗，多数患者效果不佳心室同步治疗：新技术，发展快，有指征者效果好心脏移植：供体有限，疗效差异大，费用昂贵介入支持治疗：短期，过度，生活质量差手术治疗: 适应证窄，疗效不确切，操作复杂基因和干细胞治疗：探索阶段，尚未推广,心脏收缩功能障碍,AV间期延长，心房辅助降低左右心室间收缩不同步左心
2、室内收缩不同步二尖瓣返流,心脏电机械不同步,房间,心衰发病机制,左右心室收缩不同步间隔矛盾运动 二尖瓣严重返流心排出量下降,左室被动充盈延迟主动充盈提前 跨瓣血流减少 舒张期充盈不足,心脏收缩不同步,LBBB在心衰患者中很常见,8%,24%,38%,正常,LV功能不正常,中重度心衰,Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart J 2002;143:398-405,LBBB增加心衰患者死亡率,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circ
3、ulation 2002;105:438-445,RV,LV,房室同步化左右室同步化左室同步化,左室充盈时间延长二尖瓣返流量减少同步收缩射血量增加,心脏再同步治疗机制,心脏再同步治疗心电图表现,仪器进展+植入技术进展+ 临床应用研究进展,现代适应证,心脏再同步治疗进展,心脏起搏器适应证定义(1991年),I类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器有益、有效。 II类适应证：植入起搏器有益、有效，但必要性存在分歧IIa 类：证据/意见偏向有益、有效IIb 类：证据/ 意见偏向无益、无效 III类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器无益、无 效甚至有害,IIb 1998年ACC/AHA起搏指南
4、IIa 2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南,心脏再同步治疗适应证进展,1998年心脏再同步适应证依据,发现：Hochleitenr首次报告双腔起搏治疗心衰证实：Nishimura、Auricchio、Linde等重复证实原理：DDD起搏短AV间期结论：长PR间期患者多数受益，但长期疗效有限,1998年ACC/AHA心脏再同步适应证,I：心衰合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II： IIa ：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病， 伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C)：（略）,20
5、00年NASPE否定其疗效,2002年心脏再同步适应证依据（CRT）,CRT,住院率,CRTD,心功能,心功能生活质量运动耐量,2002年心脏再同步适应证依据（CRTD）,2002年ACC/AHA/NASPE心脏再同步适应证,I：合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II： IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， NHYA心功能-IV级， QRS宽度130ms, LVEDD55mm,LVEF35 (A) IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病， 伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C) ：（略）,2005年心脏再同步适应证依据,全因死亡率降低（24%）但未达统计意义,荟萃
6、分析,MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC,进行性心衰死亡率降低51%,COMPANION,3,2005年心脏再同步适应证依据,全因死亡率降低36%,入选标准 NHYA心功能-IV级 LVEF35 身高校正的LVEDD30mm QRS宽度150ms 或 QRS宽度120-149ms合并以下任两条,主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟,CARE-HF,射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗后心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms,I类适应证,改善症状（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）,2005年E
7、SC心脏再同步适应证,I类适应证证据A级,LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗后心功能-IV级 心脏运动不同步,QRS宽度 120ms,2005年ACC/AHA适应证,CSPE适应证 I类,缺血性或非缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NHYA 级或不必卧床的级 窦性心律 左室射血分数35% 左室舒张末期内径55mm QRS波时限120ms伴有心脏不同步,CSPE适应证 a,标准抗心衰药物治疗后NHYA好转至级，并符合I类适应证其他条件。（ 缺血性或非缺血性心肌病、窦性心律、LVEF35%、LVED55mm、 QRS波120ms伴有心脏不同步）2. 慢性房颤符合I类适应证其
8、他条件，可行房室结消融加CRT治疗，保证夺获双心室。(缺血性或非缺血性心肌病、 标准抗心衰药物治疗后NHYA 级或不必卧床的级 、 LVEF35%、LVED55mm、 QRS波120ms伴有心脏不同步),符合常规心脏起搏适应证 心室起搏依赖 器质性心脏病伴心功能-IV级2. 对心室起搏依赖， 常规心脏起搏后心脏扩大伴心功能-IV级3. QRS时限120ms符合I类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：左室射血前时间延长心室间机械收缩延迟40ms左室侧壁与室间隔激动时差60ms,CSPE适应证 b类,心功能正常，不存在室内阻滞者,CSPE讨论适应证 类适应证,
9、猝死高危者，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病 患者，有条件者应尽可能置入 CRT-D依赖心室起搏并心功能级者，尽管尚未达到CRT其他指征，仍建议行CRT治疗 (IIb)建议行CRT治疗伴有RBBB心力衰竭患者是否需要CRT 尚不明确,CSPE讨论适应证 说明,间接的评价方法 心电图: QRS增宽 不同步直接的评价方法 核磁共振 核医学 超声：,不同步评价方法,M 型超声 组织多普勒（Tissue Doppler Imaging) 组织追踪 应变率 其他，如三维超声等,再同步治疗前,再同步治疗后,举例,不同步评价方法,不同步指标,不同步评价方法,PROSPECT,植入技术,建立外周静脉通道 冠状静
10、脉窦插管 冠状静脉窦造影 植入左室导线至靶静脉 植入右房/室导线 拔除CS长鞘 埋置脉冲发生器h,冠状静脉窦插管,熟悉解剖结构及x线影相+操作技巧,Rx：,冠状静脉窦造影,1 - 侧静脉2 - 侧后静脉3 - 后静脉4 - 心中静脉5 - 心大静脉,冠状静脉窦造影,尽量选择侧或后静脉分支 最延迟激动部位可接受的左室起搏阈值： 小于3.5V左心室R波波幅并不重要 右室感知无膈肌跳动,左室导线-植入部位选择的原则,冠状静脉窦插管失败 冠状静脉窦分支异常 冠状静脉窦夹层/穿孔 高起搏阈值/慢性阈值增高 导线微脱位/脱位 膈神经刺激 心衰恶化、心律失常等,常见手术并发症,CRT植入手术相对安全植入手术
11、成功率在90%以上技术改进及经验积累将减少并发症,CRT植入术小结,CRT 程 控 常规程控,起搏器型号及序列号 电池状况 评估电极导线,起搏阈值：LV2.0mv, R5mv 阻抗: 3001000,CRT 程 控 特殊参数,起搏模式：RV+LV 左室起搏极性：LVtip/RVring 心室感知极性：RV 心室间不应期( IRP) 心室感知反应(VSR),CRT 程 控 参数的优化,AV 间期的优化 Ritter法 优化二尖瓣血流频普 每搏量 有创dp/dt评价 VV 间期的优化 主动脉瓣前向血流速度时间积分/每搏量 不同步参数的改善: APEI、Ts-SD、DLC等,CRT 程 控 其他,回顾及分析起搏器诊断信息 CRT-D的程控 合理设置参数 优化诊疗方案 防治ICD电风暴 及时诊断和处理并发症,随 访,随访是CRT治疗环节中重要的、不可缺少的程序 应定期、细致随访，以评价疗效、优化起搏参数、 防治并发症，调整治疗用药，使CRT安全、有效、 最大程度的发挥疗效 个体化随访 CRT-D者发生电击后及时随访,随 访,评估临床状态： 药物治疗 临床宣教与康复锻炼,1. 病史和体格检查、生活质量2. 辅助检查 ECG Holter 胸片 超声心动图+组织多普勒等新技术 实验室检查 脑钠肽（BNP） 核素心血池显像3. 回顾及分析起搏器的诊断信息,谢谢!,
