1、1山阳县中医医院二甲评审管理组存在问题整改方案院务会：在院领导及市医院管理专家的指导下，我们通过学标准，读细则，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过各职能科室的共同努力，虽然管理组通过2013 年 7 月 29 至 30 日省二级中医医院评审组专家检查验收，但同时发现我们在管理中存在不少的漏洞和问题，根据专家反馈和接受检查时的记录整理出存在的主要问题 19条，针对存在问题提出整改方案。如有不妥，请批评指正。1、存在的主要问题：1、人事管理信息落后，人事档案和专业技术档案管理不规范；档案中要求有年度考核、医师定期考核、奖惩、进修学习等资料。建议成立人事科，强化档案管理工作。2、医师
2、定期考核不规范，培训内容中中医内容太少，缺乏中医基本技术方面的培训资料和证明材料，没有培训成绩单；3、师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。4、继续教育管理不善，资料不完整。进修管理不规范，表现在外出进修人员的申请表、进修结束后的心得体会、2结业证书或进修合格证没有在技术档案中保存，进修登记不全。5、医师规范化培训资料不完善。6、床单元设施管理不规范，没有床单元设施配备的清单，如床单等各多少应列出清单。7、卫生间没有提供残疾人使用的扶手。8、传染病管理的检查分析不到位，每月每季每年应对传染病管理进行总结分析，对存在问题提出整改意见，并进行奖惩兑现。9、突发事件记录不完整。1
3、0、中医文化培训记录不完整，应有参加人员的签到册，培训内容，图片。11、应急演练资料不全，应有演练的方案、培训内容、演练后的分析点评、处理和通报，12、中医科研管理落后。对于当地常见病、多发病的调研应有调研报告，同时体现医院对于开展科研活动的资金、设备和人力支持资料。13、门诊大厅中医气氛不浓，进入医院后没法让人感受到中医药文化的影响，无法让人感到是中医医院，各类标牌标识和宣传中没有出现中医的内容。宣传栏中的传染病防治知识纯属西医的内容，没有中医元素。14、告知制度不完善。医院虽有入院、出院和术前告知3制度，但医生对各种告知的内容掌握并不太清楚，缺乏有创检查的告知和病情变化的告知制度。医生不知
4、道替代方案。15、缺乏投诉须知，应在门诊大厅中公示，以便病员投诉时知道流程。16、放射科人员资质不符合规定要求，发现没有资质人员上岗和书写检查报告问题。17、缺少视频会议的硬件设施。因为可以通过视频平台接受中医名家的远程教育，也可取得学分，参加国家中医局的各种会议和培训。医院虽然签了协议，但落实才能发挥它的作用。18、医疗业务管理存在医疗安全隐患，如在病历管理方面没有实行整页打印，首次病程无法体现，留下了医疗纠纷隐患。19、院务公开资料记录不规范，存在无法证明过去曾经公示过什么内容，应提供图片性的资料做为佐证资料。二、专家建议：一是加强中医文化建设，充分体现中医文化的内容，使中医医院更中医，让
5、社会更加的认识中医这一国粹。二是提高中药使用率，三是加强职能科长的培训，促进管理上水平，要将业务人员和管理人员培训放在同样的高度给予重视。三、整改意见：经过归类汇总，以上 19 个问题中属4于硬件的有 4 条，属于软件的有 15 条，根据各科室职能和二甲资料的责任分工，各责任科室要在力所能及情况下加快落实。除了人员资质一时完成不了外，其他可以完善的要不断的进行补充和完善。第 1 条是院办室和医务科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16、18 条属于医务科管理的内容，由医务科负责落实；6、7 属于总务科落实的内容，9、10、13、15 和 19 条属于院办室落实的内容，11 和 17 条属于设备科落实的内容。限改时间为一个月，即2013 年 9 月底前完成任务。院办室2013 年 7 月 30 日
