1、不同重建技术在肿胀手综合征中心静脉CTA 的诊断价值 张健 王仲朴 李大胜 北京市海淀医院北京大学第三医院海淀院区放射科 摘 要： 目的 探讨不同重建技术在肿胀手综合征中心静脉 CT 血管造影 (CTA) 的诊断价值。方法 本组 40 例肿胀手综合征患者均进行中心静脉 CTA 和数字减影血管造影 (DSA) 检查, DSA 检查在 CTA 检查后的第 2 天完成, CT 血管造影图像经 AW4.4工作站, 应用轴位及冠状位最大密度投影、容积成像对图像数据进行处理和三维重建, 以数字减影血管造影 (DSA) 的诊断为标准, 分析轴位原始图像、轴位及冠状位最大密度投影、容积成像的诊断准确性、特异性
2、及敏感性。结果 40例肿胀手综合征患者中心静脉 CTA 检查原始图像和轴向 MIP、冠状 MIP、容积图像、整体综合评估的特异性均为 100%, 没有假阳性病例, 而准确性以容积成像和整体评估最高, 分别为 95%和 100%, 轴位原始图像和轴位 MIP 的敏感性、特异性及准确性无差别均为 83%、100%、87.5%。结论 不同重建技术在肿胀手综合征中心静脉 CTA 影像诊断中, 以容积成像和整体评估诊断价值最高, 所以容积成像是非常重要后处理方法, 完全可以和 DSA 检查媲美, 为临床治疗提供准确的影像学信息。关键词： 肿胀手综合征; 血液透析; 体层摄影术, X 线计算机; 作者简介
3、：张健 (1979-) , 男, 河北唐山人, 毕业于天津医科大学医学影像专业, 主治医师, 主要从事医学影像学诊断工作作者简介：王仲朴 副主任医师 E-mail:收稿日期：2017-05-12Diagnostic value of different reconstruction techniques in the central vein CTA of swollen hand syndromeZHANG Jian WANG Zhongpu LI Dasheng Department of Radiology, Beijing Haidian Hosptal, Haidian Sectio
4、n of Peking Univercity Third Hosital; Abstract： Objective To compare the diagnostic value of different reconstruction techniques in central venous CT angiography ( CTA) of swollen hand syndrome. Methods 40 cases of swollen hand syndrome in this group were performed central venous CTA and digital sub
5、traction angiography ( DSA) examination, DSA examination in the CTA 2 days after the completion of CT angiography images by AW4. 4 workstations. The axial ( DSA) was used as the standard to analyze the images of the axial position, the maximum density projection of the axial and coronal position, an
6、d the imaging of the volume of the coronary arteries by using the maximum density projection and volume imaging of coronal images. Diagnostic accuracy, specificity and sensitivity were analyzed. Results In 40 patients with swollen hand syndrome, the specificity of the original image and axial MIP, c
7、oronal MIP, volume image, and overall assessment were 100%, there were no false positive cases. Accuracy was measured by volume imaging and the sensitivity, specificity and accuracy of axial images and axial MIPs were 83%, 100%, and 87. 5%, respectively, with a maximum of 95% and 100%, respectively.
8、 Conclusion Different reconstruction techniques have the highest diagnostic value in volumetric imaging and global assessment of central venous CT angiography in patients with swollen hand syndrome. Therefore, volume imaging is a very important post-processing method, which is helpful for the accura
9、te diagnosis of central venous stenosis and occlusion. The overall evaluation of the method of observation, and DSA can be comparable to the clinical treatment, especially for interventional therapy to provide accurate imaging information, which has a high clinical value.Keyword： Swollen hand syndro
10、me; Hemodialysis; Tomoraphy, X-ray computed; Received： 2017-05-12胀手综合征 (Swollen hand syndrome) 临床表现为患肢肿胀、肌张力增高、疼痛, 胸壁、颈肩部浅表静脉曲张, 甚至可出现皮肤增厚、色素沉着、溃疡表现, 严重影响了患者的生活质量1-2。肿胀手综合征病因多为中心静脉狭窄, 根据临床表现诊断相对容易, 但对于中心静脉狭窄、闭塞部位需要影像学检查确定, 而 CT 血管造影检查对于肿胀手综合征患者中心静脉狭窄部位的术前评估非常关键, 本文对不同重建技术在肿胀手综合征中心静脉 CTA 的诊断价值进行讨论, 以
11、期进一步提高对中心静脉狭窄、闭塞的诊断水平。1 资料与方法1.1 临床资料本组患者 40 例, 男性 18 例, 女性 22 例, 年龄 2678 岁, 平均年龄 (60.7813.86 岁) 。本组病例均为维持性血液透析患者, 血管透析通路建立时间 7153 月 (平均 33.3526.58 个月) 。双肾无功能, 临床表现为不同程度的上肢肿胀、肌张力增高, 少数病例有皮肤变暗表现;右侧上肢 26 例, 左侧上肢 14 例, 病程 1 周3 年。全部病例有同侧颈内静脉或锁骨下静脉透析管插管史。1.2 检查方法采用 GE 64 排 Light Speed VCT, 经双侧前臂静脉建立静脉通路注
12、射对比剂为非离子型碘对比剂, 将对比剂原液 50ml (300mg I/ml) 稀释至 200ml (75mg I/ml) 。扫描范围双侧上肢肘关节水平至颈 4 椎体水平, 注射速度 23ml/s, 开始注射后延时 2530s 行连续 CT 扫描检查、采集图像, 其中有患者因静脉内对比剂剂量不足, 无法重建三维图像而未纳入本组病例。获得轴位原始图像后, 分别进行轴向 MIP、冠状 MIP、容积成像重建。轴向的 MIP 图像及冠状 MIP 图像, 使用 3mm 的层距, 其厚度为 5mm 获得, VRT 图像是由血管重建丰富经验的影像科主治医师通过经 GE 公司 AW4.4 工作站完成。DSA
13、检查通过使用一个数字减影血管造影机, 有一名具有丰富经验血管介入放射医师进行, 准确记录中心静脉狭窄的部位和程度。所有病例 CT 增强及 DSA 检查前均签检查知情同意书一份, 患者检查后, 加行血液透析治疗一次, 可排除体内对比剂。1.3 DSA 检查结果40 例患者 DSA 检查结果血管狭窄病变 30 例, 占 65% (26/40) , 血管狭窄程度80%;血管闭塞病变 14 例, 占 35% (14/40) ;病变血管分布, 见表 1。1.4 CTA 图像分析由 CT 和 MRI 血管诊断方面有丰富经验的影像科主治医师以上职称医生进行阅片, 分别对轴向原始图像和轴向 MIP, 冠状 M
14、IP 和 VRT 图像进行单独和整体综合评估, 记录中心静脉狭窄的部位和程度, 对于每种评价方法, 患者的评估顺序是随机改变, 以防止各种方法互相影响。以患者的 DSA 检查结果为金标准, 相应正常血管为对照组, 对 CTA 检查结果进行比较, 图像对比分析结果, 见表 2。2 结果CTA 影像学表现:1) 狭窄病变:血管管径明显变细, 血管内对比剂浓度骤然减低, 伴有血栓形成时可见充盈缺损征;2) 闭塞病变:对比剂回流中断、不连续, 残端呈凸头样改变或鸟嘴样改变, 病变血管外形收缩、不光整, 血管内对比剂染色不均匀, 有时可见分层现象, 提示血流停滞或非常缓慢;3) 狭窄及闭塞血管病变部位往
15、往位于锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉及右心房之间的移行处, 单纯 PTA 治疗再发肿胀手综合征, 再发病变多为原病变部位, 支架成型术后再发病变可为支架两端及支架内、狭窄或闭塞;支架内狭窄多存在充盈缺损征;4) 侧枝循环显影, 对于狭窄闭塞部位判断非常重要, 分为体表浅静脉, 主要有胸壁浅静脉、肋间静脉、颈肩部浅静脉;体部静脉, 包括胸廓内静脉、心包-膈静脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、椎旁静脉丛, 不同部位的狭窄或闭塞病变, 有不同的侧枝静脉显影, 与解剖学及血液动力学相关, 如果奇静脉、椎旁静脉丛、左肾静脉、下腔静脉显影, 往往提示上腔静脉近端重度狭窄或闭塞。表 1 DSA 狭窄或闭塞血
16、管病变分布 下载原表 表 2 各种 CTA 观察方法对比 DSA 的分析结果 下载原表 对比统计分析 CTA 检查方法中轴向原始图像、轴向 MIP 图像、冠状 MIP 图像、VRT 图像以及整体综合评估分析各种诊断方法的敏感性、特异性和准确性。肿胀手综合征患者中心静脉 CTA 检查原始图像和轴向 MIP、冠状 MIP、容积图像、整体综合评估的特异性均为 100%, 没有假阳性病例, 而准确性以容积成像和整体评估最高, 分别为 95%、100%, 冠位 MIP 的准确性 90%, 轴位原始图像和轴位MIP 的敏感性、特异性及准确性无差别均为 83%、100%、87.5%, 各种观察方法敏感性、特
17、异性及准确性, 见表 3。表 3 各种观察方法的敏感性、特异性和准确性 下载原表 3 讨论随着多排螺旋 CT 的应用, CT 血管造影已成为无创性诊断血管疾病的首选方法, 广泛应用于全身动脉和静脉性血管病变, 从早期的冠状动脉、头颈部动脉以及四肢动脉, 到近年来逐步应用于支气管动脉8、肠系膜上静脉9等血管成像, CT 血管造影的优势在于观察方法的多重性, 可以重建冠状 MIP、矢状位 MIP 及轴位 MIP、容积再现图像 (VR) 和曲面重建图像 (CPR) 综合诊断, 达到准确评估血管病变的目的。虽然 DSA 一直被认为是血管病变影像学诊断的金标准3, 可以清晰显示中心静脉狭窄及闭塞的部位,
18、 并且可以同时进行介入治疗, 但属于有创检查、图像重叠, 目前只有在同时介入治疗时方可采纳, 减少对患者不必要创伤和血管侵入性伤害。肿胀手综合征的中心静脉 CTA 检查日趋成熟, 影像学表现为中心静脉狭窄或闭塞, 血管狭窄程度常常为重度狭窄;狭窄病变伴有明确的充盈缺损征象时, 提示血栓形成;血管管腔内对比剂染色骤然变淡、侧支循环显影、颈静脉的逆行显影、血管外壁不光整等可为中心静脉病变的间接征象10, 对于不同重建技术在肿胀手综合征中心静脉 CT 血管造影 (CTA) 的诊断价值, 本次研究表明肿胀手综合征患者中心静脉 CTA 检查原始图像和轴向MIP、冠状 MIP、容积图像、整体综合评估的特异
19、性均为 100%, 在检查中, 正常的中心静脉显示清晰, 血管管壁光滑, 管腔通畅、粗细均匀, 无侧支静脉形成, 不会误诊为病变血管, 没有假阳性病例, (图 1c) 显示, 右侧锁骨下静脉、右侧头臂静脉及上腔静脉无异常改变, 大多数病例各种重建及原始图像诊断并不困难, (图 1a) 轴位 MIP 显示左侧锁骨下静脉近端血管管腔明显变细, 对比剂染色骤然减低, 而 (图 1b) 及 (图 1c) 冠位 MIP 及容积再现图像均显示仍有少量对比剂从左侧锁骨下静脉近端喷射入左侧头臂静脉, 故诊断左侧锁骨下静脉重度狭窄, DSA 检查 (图 1d) 证实左侧锁骨下静脉为重度狭窄, 由此我们看到多方位
20、重建以及容积再现图像的整体评估可以准确诊断中心静脉的狭窄或闭塞。图 1a 左侧肿胀手综合征患者轴位原始图像显示左侧锁骨下静脉近端血管管腔变细, 对比剂染色骤然减低图 1b 同一患者冠位 MIP 显示, 左侧锁骨下静脉近端对比剂呈细线样喷射状改变, 对比剂染色骤然减低图 1c 同一患者 VR 图像显示:左侧锁骨下静脉近端呈鸟喙状改变, 对比剂染色骤然减低, 并可见左肩颈部侧支静脉形成图 1d 同一患者 DSA 显示:左侧锁骨下静脉近端呈鸟喙状改变, 造影剂染色减低, 诊断左侧锁骨下静脉近端重度狭窄图 2a 左侧肿胀手综合征患者左侧锁骨下静脉远端对比剂染色减低, 左侧胸壁可见侧支静脉形成图 2b
21、同一患者容积再现图像, 左侧锁骨下静脉远端对比剂染色骤然减低, 左侧胸部及左侧颈肩部可见侧支静脉形成图 2c 同一患者 DSA 检查图像近似 CTA 容积再现图像, 可见左颈肩部侧支静脉图 2d 同一患者 DSA 治疗球囊扩张影像, 可见左侧锁骨下静脉远端球囊狭窄切迹各种重建方法的准确性以容积成像和整体评估最高, 分别为 95%和 100%, 容积再现图像 (VR) 显像直观、准确, 但存在夸大血管病变程度, 会把重度狭窄、近乎闭塞的病变显示为闭塞, 本组病例有 3 例患者容积再现图像诊断闭塞, 经DSA 诊断为重度狭窄, 而单独原始图像及轴位 MIP、冠位 MIP 容易漏诊, 轴位原始图像和
22、轴位 MIP 的敏感性及准确性无差别均为 83%、100%、87.5%, (图 2a, 2b) 左侧肿胀手综合征患者轴位原始图像、轴位 MIP 及冠位 MIP 均为发现狭窄段血管, 而 (图 2c, 2d) 容积再现图像可见左侧锁骨下静脉远端对比剂染色骤然减低, 左侧胸部及左侧颈肩部可见侧支静脉形成, 提示左侧锁骨下静脉远端重度狭窄, 最终经 DSA 检查及球囊扩张治疗明确左侧锁骨下静脉远端狭窄, 并得到精准的介入治疗。所以要综合分析各种重建图像、客观评价, 最大密度投影图像 (MIP) 由于组织的叠加、动静脉血管重叠, 以及无整体观察缺陷, 可掩盖血管病变, 此点在介入治疗时得到血管造影的证
23、实, 不过经常对比分析, 能够提高诊断准确性, 所以临床经验也非常关键。总之, 肿胀手综合征是血液透析患者常见并发症, 主要是因中心静脉狭窄或闭塞所致。CT 血管造影可清晰显示中心静脉狭窄、闭塞的程度及部位, 尤其容积成像重建和整体评估分析方法最为重要, 为临床治疗提供准确的影像学信息。参考文献1王玉柱.血液净化通路M.北京:人民军医出版社, 2008.106-107. 2Kundu S.Central venous disease in hemodialysis patients:prevalence, etiology and treatmentJ.J Vasc Access, 2010,
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