营员身体健康情况表尊敬的营员家长:您好!为了确保营员正常参加金奖挑战营活动，需了解营员身体健康状况，希望认真配合，如实填写。谢谢合作！一、填写身体健康表备注：上述资料请据实填写，在对应“” 内打钩，并请监护人签字或盖章。二、其他注意事项营员如有特殊体质或特殊原因，确实需要在生活上给予关照的也请在以下说明：三、上交说明1.营员家长填写本表后，由营员上交学校大队辅导员，向学校确认参加挑战营；2.营委会将严格保护营员隐私，并于活动结束后及时销毁相关信息。学生姓名： 监护人签字： （手写）监护人联系电话： 杭州市少工委办公室2018 年 4 月（一）目前身体状況一切正常。 活动前半个月内有感冒发烧或其他特殊症状： 过敏史: （二）个人疾病史：01.心脏病 02.血友病 03.哮喘 04.紅斑性狼疮 05.重大手术06.糖尿病 07 脑血管 08.肝炎（A,B,C,D,E ） 09.疝气10.精神疾病11.肾脏病 12.肺结核 13.癫痫 14.过敏物质15.低血糖 16.其他 （三）上述疾病：已痊愈 未痊愈，但目前不需治疗 未痊愈，持续治疗中（四）因上述疾病，需特別注意事项： （五）因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾：
