1、腹水的诊治,AASAD临床指南(2003),腹水-定义,液体在腹腔内的病理性积聚 人体腹腔正常情况下一般少于200ml，起润滑作用1500ml才会出现明显的症状和体征 B超：可靠探测出100ml腹水。,腹水-常见病因,病因 百分率肝硬化 81恶性肿瘤 10心力衰竭 3结核病 2透析 1胰腺疾病 1其它 2Yamada T 等 Textbook of Gastroenterology,腹水-常见病因（PUMCH）,北京协和医院总结1981-1990年内科住院腹水 肝硬化占42.4%， 肿瘤占25.9%， 结核性腹膜炎占21.8%， 其它占9.8%,腹水-机理,肝硬化腹水：门脉高压与水钠潴留：单纯
2、门脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关；低蛋白血症醛固酮灭活不足 恶性肿瘤：与部位有关。种植于腹腔或腹膜的转移瘤因浸润和压迫致渗出增多；肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压；原发肝癌还可因原有的肝硬化引起腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水。,腹水-机理,结核性腹膜炎：腹膜炎性渗出及结核结节压迫血管、淋巴管心力衰竭：有效血容量减低，继之抗利尿激素、肾素-醛固酮及交感神经系统活性增加，肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水化学性腹膜炎：创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水 其它：慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性
3、感染、粘液性水肿等。,腹水-诊断,临床表现 诊断方法 ： 移动性浊音 “水坑征”：腹水量少，患者膝胸位，用搔弹 音检查 B超检查：100ml鉴别：肠道积气、积液、卵巢肿物、腹壁脂肪较厚等也可表现为腹部膨隆。,腹水-检查,外观：RBC 10109/L为粉红色，达20109/L时为红色，即所谓血性腹水细胞数：WBC 0.25109/L以下；PMN0.25109/L，且没有腹腔内感染源存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎（SBP）。肿瘤性腹水或结核性腹膜炎时，WBC升高时淋巴细胞为主,腹水-既往观念,漏出液：多淡黄清亮，比重1.018，Rivalta阴性，蛋白定量 25g/L，细胞数 0.1109/L，
4、肝心肾功能不全性腹水多见渗出液：常混浊或脓性，比重1.018，Rivalta阳性，蛋白定量 25g/L，细胞计数 0.5109/L，以感染和肿瘤居多。,腹水-SAAG,Hoefs：血清-腹水蛋白浓度梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient，SAAG）的概念即同时检测血清白蛋白与腹水白蛋白并得差值SAAG与门脉压力呈正相关SSAG11g/L时，诊断门脉高压的准确率达97%，其对腹水病因诊断准确性远远优于传统概念。,腹水-SAAG,SSAG11g/L SSAG11g/L 肝硬化、门脉高压 恶性肿瘤性腹水 布-加综合征 结核性腹水 心源性腹水 胰源性腹水 粘液性水肿 肾病综
5、合征 自身免疫病性浆膜炎,背 景,1. 肝硬化是美国所有疾病死亡原因 的第10位；2. 腹水在肝硬化的常见合并症中排 第1 位，其他两种分别是肝性脑 病和消化道出血；,3. 50的“ 代偿性肝硬化” 出现的第一个 合并症是腹水；4. 腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑， 50的患者在出现腹水的2年后死亡。5. 很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；,背 景,诊 断,腹水的病因85是肝硬化， 其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。15为非肝脏原因：癌肿腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎等为常见的非肝脏原因性腹水。,诊 断,当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁浊音，腹水应在15
6、00ml以上；如两胁无移动性浊音，则腹水的可能性10%。,诊 断,腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法。腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中线2指。此处的腹 壁最薄，腹水池较大。,腹水检测项目,1. 细胞计数(PMN); 6. ALP;2. 总蛋白； 7. CEA;3. 白蛋白； 8. 葡萄糖；4. 细菌培养； 9. 细胞学检查；5. LDH； 10. 分枝杆菌培养；,血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),(Serum-Ascites Albumin Gradient),在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度如果：11g/L，漏出液，为门脉高压
7、腹水； 11g/L，渗出液，为其他原因腹水；在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。,细菌培养,应将腹水标本立即装入血培养瓶中送检，可以提高培养的阳性率。,建 议,1. 住院病人和新发生腹水的门诊病 人应当做腹腔穿刺以获取腹水标 本送检； 2. 由于腹腔穿刺引起出血非常少见， 因此没有必要在穿刺前预防性给 予新鲜冻干血浆或血小板；,建 议recommendations,3. 基本的腹水实验室检查应当包括 腹水细胞计数和分类、腹水总蛋 白定量和SAAG： 4. 如疑有腹水感染，则应当用血培 养瓶在床边做细菌培养；,腹水的治疗,针对病因的治疗：如SAAG较低，则无门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒，抗结
8、核，纠正肾病、心衰等；,腹水的治疗,肝硬化腹水的治疗：1. 限盐：每日2000mg，或88mmol。不限水。2. 利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞 米。有效率在90以上。起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米40mg。最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。,腹水的治疗,每日尿钠排泌量： 每日口服钠量88mmol，肾外排泌10mmol， 故尿钠排量应在78mmol以上。腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时，可适当补钠。,5. 如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因 素，则应当戒酒；6. 肝硬化腹水的一线治疗包括限盐(88 m
9、mol/天，或每天2g)和使用利尿剂 (口服螺内酯和呋塞米)；7. 除非血钠低于120125mmol/L，一 般没有必要限水；,建 议 recommendations,张力性腹水的治疗,1. 大量放腹水：单次放腹水5L时是安全 的，可不补充白蛋白。 如补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，则可 以放更多的腹水。2. 大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗， 常有好的疗效。3. 放腹水不作为一线治疗手段。,建 议,8. 张力性腹水患者治疗初始时应当作 腹腔穿刺放腹水，同时开始限盐和 利尿剂治疗；,难治性腹水的治疗,难治性腹水的定义是：(1) 对限盐饮食和高剂量利尿剂(每日400mg 螺内酯，160mg呋
10、塞米)无应答；(2) 在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加；,难治性腹水的治疗,(1) 多次治疗性放腹水； (2) 肝移植；(3) TIPS术； (4) 腹膜静脉分流术；,难治性腹水的治疗,放腹水治疗：病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol的钠，放10L腹水可去除1300mmol的钠。病人每天摄入88mmol的钠，每天经非尿途径排出10mmol钠，如果尿钠无分泌，则每天净滞留钠78mmol。因此，放6L腹水可去除10天的滞留钠，放10L腹水可去除17天的滞留钠。,放腹水4L以下时，可只补充晶体液，如盐水、葡聚糖等。不必补充白蛋白。尽量不用羟乙基淀粉。,
11、放腹水治疗：,TIPS的效果尚有争议，已经发表的3个大规模的随机对照临床试验证明 TIPS 可以良好地控制腹水。多因素分析提示 TIPS 可以提高生存率， 预防肝肾综合征。 肝性脑病的发生率与对照组相似，但TIPS组更严重。,关于TIPS术,治疗,治疗目的缓慢逐渐体重下降不伴副反应治疗目标体重下降1磅/日伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近3磅/日而无副作用,治疗方法,绝对卧床休息良好营养及禁酒、低钠饮食胰高糖素和胰岛素补充白蛋白和支链氨基酸扩容加利尿利尿剂利尿剂的选择对利尿剂治疗无效的腹水处理方法,绝对卧床休息,腹水患者卧位时增加肾钠排泄和利尿作用有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加
12、血浆肾素-血管紧张素-醛固酮均下降。,良好营养及禁酒、低钠饮食,强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d）的重要性有严重低钠血症（血清钠160mg/d 其它襻利尿剂 如速尿效果不满意则可换用其它襻利尿剂，如利尿酸、布美他伦及托拉塞米尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期长、利尿效果优于速尿而更适用于肝硬化腹水,顽固性腹水进行LVP的疗效,Tito在近1h中对38例肝硬化伴高张力腹水病人抽10L腹水，继以经静脉输注60-80g白蛋白，其血流动力学及电解质改变与Gines所见相似，提示住院1日内即可安全地处理此组病人对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不一致有证据表明一次去除腹水5L后，患者血浆
13、容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需要血浆扩容。,LVP疗法常见并发症,感染电解质紊乱肾功能障碍肝性脑病如能同时输注白蛋白则并发症少见,腹水回输,腹水体外超滤浓缩后再输入与LVP并补白蛋白比较研究证实，前者成本-效益较高而安全性、效果及存活率相似。,PVS,连续腹水输注与利尿疗法相比PVS可更迅速清除张力高的腹水缩短住院天数PVS与LVP相比PVS在去除腹水的效果上与LVP相等PVS腹水控制期较长PVS有脓毒血症、腹膜炎、DIC、曲张静脉出血等并发症,TIPS,TIPS起始用以降门脉压来治疗出血性食管静脉曲张，也有报道能消除难治性腹水在正式推荐前还需更多病例的对照试验,肝移植,肝
14、硬化病人一旦发生腹水，其2年生存率仅约50%，而成人肝移植后总的3-5年存活率70%因此出现腹水的肝硬化病人，在其它条件尚好时，应考虑作肝移植成功肝移植后头2周，见到动脉血容量、血浆肾素、去甲肾上腺素及抗利尿激素正常化，腹水随之消退,9. 对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口 服利尿剂治疗，而不是多次放腹水；10. 肝硬化腹水患者应当考虑肝移植；11. 难治性腹水可以多次治疗性放腹水；,建 议,12单次放腹水量少于45L时，没有必 要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量 大，可考虑每放出1L腹水补充810g 白蛋白；13有难治性腹水的患者应当尽快安排肝 移植；,建 议,14如果病人满足有关TIPS随机临
15、床试验所 发表的标准，则病人可考虑做TIPS；15如果难治性腹水患者不能做腹水穿刺、 肝移植和TIPS，可以考虑为其做腹膜静 脉分流术；,建 议,建 议,16治疗I型肝肾综合征时应考虑同时应用 白蛋白和血管活性药物如奥曲肽、米 多君(midodrine)等。17肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽 快安排肝移植；,自发性细菌性腹膜炎(SBP),诊断标准：腹水细菌培养阳性，并且腹水中 PMN 绝对计数250/mm3，排除腹腔中存在外科可以治疗的感染源，则可以诊断SBP。诊断SBP必须做腹腔穿刺。未做腹穿的临床诊断是不充分的。,SBP的治疗,SBP的治疗不应等待细菌培养的结果，而应根据腹水中PMN绝对
16、计数升高，病人有发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等经验性给予抗生素治疗。,SBP的治疗,经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的抗生素，如三代头孢类等。 5天的治疗同10天的治疗效果是一样的。应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低死亡率。,18腹水患者住院后应当做腹腔穿刺。无 论住院或门诊病人，一旦出现了提示 腹水感染的症状、体征或实验室检查 异常，如腹痛、腹壁张力大、发热、 肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白 细胞增加，则应重复放腹水；,建 议,建 议,19. 如患者腹水中PMN计数250/mm3，则 应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注 射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。20. 病人腹水
17、中PMN计数少于250/mm3，但 有感染的症状体征(体温100华氏度或 37.8，或有腹痛、触痛)，也应当接受 经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结 果。,继发性腹膜炎的鉴别,游离性腹腔脏器穿孔的特点：1. PMN250/mm3；2. 革兰氏染色和培养有多种细菌；3. 总蛋白1g/dL；4. LDH超过血清正常值上限；5. 葡萄糖50mg/dL；6. 腹水CEA(癌胚抗原)大于5ng/ml；7. 腹水ALP大于240u/L；,建 议,22当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数250/mm3(0.25109/L)，应当 进一步检测总蛋白、LDH、糖及革 兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继 发性腹膜炎；,SBP的预防,1. Norfloxacin：每日400mg口服可以成功 地预防SBP。主要用于腹水低蛋白患者， 既往曾有SBP患者。2. Norfloxacin 400mg 口服，每日两次，可 用于预防静脉曲张出血后的SBP。3. Ofloxacin：400mg/日；4. TMP/SMZ：每周5次双倍剂量，预防肝 硬化腹水患者的SBP。,谢 谢Thanks,
