1、关节镜治疗合并关节内病变腘窝囊肿 46例体会 韦军 许峰 张中兴 杨小龙 周元蕉 广西柳州市柳铁中心医院关节骨病科 摘 要： 目的 研究关节镜下治疗合并关节内病变腘窝囊肿的方法及其疗效。方法 2014年 1 月至 2015 年 12 月, 采用关节镜对 46 例合并关节内病变的腘窝囊肿患者进行治疗, 其中男性 14 例, 女性 32 例;年龄 3272 岁, 平均 48.5 岁。左膝 31 例, 右膝 15 例。46 例均伴有关节内疾患, 其中骨关节炎 24 例, 内侧半月板撕裂 12例, 外侧半月板撕裂 6 例, 关节软骨损伤 4 例。先处理关节内病变, 然后关节镜下处理腘窝囊肿。根据 Ra
2、usehning 和 Lindgren 分级方法和 lysholm 膝关节评分评定疗效。结果 本组均获随访, 随访时间 1224 个月, 平均 15 个月, 所有病例囊肿均未复发。Rauschning 和 Lindgren 分级结果术前级 2 例, 级 21例, 级 23 例;术后 0 级 38 例, I 级 5 例, 级 3 例, 与术前相比差异有统计学意义 (P0.001) , lysholm 膝关节评分结果:术前为 (64.311.5) 分, 术后为 (83.912.5) 分。结论 关节镜下切除腘窝囊肿, 具有微创、安全、有效、复发率低的优点, 同时可处理关节内并发的病变, 手术效率高,
3、 近期临床疗效优良。关键词： 关节镜; 膝关节; 腘窝囊肿; 作者简介：韦军 (1983-) , 男, 主治医师, 广西柳州市柳铁中心医院关节骨病科, 545007。收稿日期：2017-05-08Received： 2017-05-08腘窝囊肿是骨科临床工作中较为常见的一种疾病, 根据其发病机制, 可分为继续性及原发性两种, 原发性多见于儿童及青少年, 较为少见, 发病原因尚不明确1, 继发性腘窝囊肿, 往往继发于半月板损伤、关节退变、骨关节炎等关节内病变, 临床工作中较常见。既往腘窝囊肿多经膝关节后路开放手术治疗, 但该手术不仅不能处理关节腔内疾患, 而且该手术方式创伤大, 易形成瘢痕, 恢
4、复慢。随着膝关节镜技术的广泛应用, 关节镜已被使用治疗腘窝囊肿。2014 年1 月至 2015 年 12 月, 我们对 46 例合并关节内病变腘窝囊肿患者采用膝关节镜下治疗, 获得良好的疗效, 现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组 46 例, 其中男性 14 例, 女性 32 例;年龄 3272 岁, 平均 48.5 岁。左膝31 例, 右膝 15 例。46 例均伴有关节内疾患, 其中骨关节炎 24 例, 内侧半月板撕裂 12 例, 外侧半月板撕裂 6 例, 关节软骨损伤 4 例。发现囊肿的时间在123 个月之间, 平均 8 个月。本组 46 例患者中交锁征 5 例, 打软腿 9 例
5、, 膝部疼痛 32 例 (包括合并膝部弹响 10 例, 膝部肿胀 12 例) 。根据膝关节 X 线、MRI 和腘窝部超声, 46 例患者腘窝肿物确定为囊肿性质的包块且关节内存在病变。根据 Rauschning 和 Lindgren 胭窝囊肿分级法5, 术前级 2 例, 级21 例, 级 23 例。1.2 病例选择入选标准:a) 膝关节冠状位 MRI 片测量腘窝囊肿直径均大于等于 4cm, 且保守治疗 6 个月无效;b) 患者膝关节疼痛不适, MRI 检查发现膝关节后内侧腘窝囊肿, 合并膝关节内病变。排除标准:a) 膝关节退变严重, 内外侧关节间隙不对称, 内外翻畸形明显;b) 合并韧带损伤;c
6、) 复发病例, 包括开放性切除手术和关节镜手术病例。1.3 手术方法该组患者 28 例采用前方膝关节清理联合膝关节镜下后内侧关节囊肿活瓣切除术, 另外 18 例采用前方膝关节清理联合膝关节镜下双后内侧入路行关节囊肿活瓣切除术, 手术由同一专科医师完成, 采用 Smith如果为单纯囊肿, 而不与关节腔相通, 扩大手术指证, 同时清理关节腔并切除腓肠肌内侧头处的横向裂隙样结构, 不但延长手术时间, 增加手术风险, 给患者增加经济负担, 而且会破坏原有的正常组织结构, 延缓患者的恢复时间。故术前明确腘窝囊肿的类型及周围组织的解剖关系极为重要, 利于手术计划和方案的制定。第二, 以关节镜前外侧入路作为
7、观察入路、后内侧入路作为操作入路的方式, 进行关节镜下腘窝囊肿切除, 术前应充分了解患者髁间窝情况, 因为如果髁间窝过于狭窄, 对于直径 4 mm、30关节镜的系统, 有时根本无法通过髁间窝, 就算是通过狭窄的髁间窝进入膝关节后内侧室, 有时也只能通过进退和旋转镜头进行观察, 由于腘窝囊肿多位于腘窝内侧, 往往处于视野盲区, 不能看到整个囊肿的囊壁及囊底。根据我们的经验, 可以通过采用直径 2.7 mm、30关节镜系统甚至直径更加细小的关节镜系统, 有时可以有效的解决该问题。但对于髁间窝极为狭小的患者, 我们采用后内侧入路同时作为观察入路和操作入路, 完全可以解决髁间窝狭窄的问题, 该入路在术
8、中可任意调节镜头方向, 视野更加开阔, 能看到整个囊壁及囊底, 从而能更完整地切除囊肿, 减少复发率。关节镜下切除腘窝囊肿, 对于囊内切除的手术方式, 手术的关键在于通过关节镜找到腓肠肌内侧头的横向裂隙样结构, 用刨刀切除囊壁, 建立囊肿与关节的双向通道。有时候术中寻找腘窝囊肿内口困难时, 腘窝囊肿内注入亚甲蓝有利于定位。关节镜下认清腘窝的解剖结构十分重要, 这样可以保证镜头与刨削刀从腓肠肌内侧头的内侧进入, 操作时刻在腓肠肌内侧, 避免损伤腘窝内的重要结构, 因为腘窝内血管和神经均位于腓肠肌内侧头的外侧。参考文献1王文良, 张华亮, 刘英杰, 等.关节镜下经关节腔入路治疗成人腘窝囊肿J.中华
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