1、全直肠系膜切除术治疗直肠癌48例临床分析 【摘要】 目的：回顾性分析行全直肠系膜切除术（total mesorectal excision , TME）治疗直肠癌疗效。方法：2001年6月至2006年6月，对48例直肠癌病人行TME技术治疗，其中37例利用双吻合器行直肠癌切除保肛术,11例采用TME处理盆腔后类似Miles行永久性造口术。结果：全组病人无手术死亡。术后吻合口漏4例，吻合口狭窄1例，吻合口出血1例，排便习惯改变13例，会阴切口感染2例。本组病例随访360个月，性功能障碍1例，局部复发3例，吻合口复发1例，肝转移4例，死亡2例。结论：直肠癌术中TME可明显降低直肠癌术后局部复发率及
2、提高直肠癌切除保肛率，减少性功能障碍发生，但也给病人带来一些不利的因素。 【关键词】 直肠癌；全直肠系膜切除；并发症 Clinical Analyses the Treatment Efficacy of Total Mesorectal Excision in 48 Patients Abstract: Objective：Retrospectively analyses the treatment efficacy of total mesorectal excision, TME, in rectal cancers cases. Methods：From Jun. 2001 to Ju
3、n. 2006，48 rectal cancers cases were treated with TME. In which, 37 cases with rectal cancer resection with double intestinal stapler, 11 cases with Miles permanent colostomy after TME. Result: No patient dead post-TME surgery. But there are anastomotic fistula in 4 cases，anastomotic stenosis in 1 c
4、ase，anastomotic bleeding in 1 case，bowel habits change in 13 cases，perineum wound infection in 2 cases.In the 360 months follow-up，sexual dysfunction in 1 case，local recurrence in 3 cases，anastomotic recurrence in 1 case，liver metastases in 4 cases，death 2 cases. Conclusion：TME greatly lower the loc
5、al recurrence rate of rectal cancers cases post-surgery, and increases the rate of remaining archos of rectal cancer resection，lower sexual dysfunction. But the patients will endure some negative outcomes. Key words： Rectal cancers; Mesorectum-ectomize; Complication 2001年6月至2006年6月，我科对48例病人施行了直肠全系膜切
6、除（total mesorectal excision, TME）根治术。现就其相关问题分析如下： 1 资料和方法 1.1 一般资料：本组48例，其中男26例，女22例。年龄3072岁，平均52.6岁。病变下缘距肛缘510cm，平均6.5cm。肿瘤大体标本溃疡型27例，肿块型17例，浸润型4例。组织学类型：高分化腺癌7例，中分化腺癌25例，低分化腺癌10例，粘液腺癌6例。Dukes分期：A期3例,B期34例,C期11例。其中37例利用双吻合器行直肠癌切除保肛术，11例采用TME处理盆腔后类似Miles行永久性造口术。 1.2 手术方法：手术从左侧游离乙状结肠，然后解剖出肠系膜下动静脉，靠近根部
7、切断结扎并完成肠系膜淋巴清扫。手术操作至切开腹膜下筋膜壁层和脏层的疏松结缔组织间隙。沿此间隙在直视下向深部作逆行切开，保护骶前筋膜，并沿同一间隙向直肠的两侧扩展解剖到侧韧带，直肠前方切开腹膜返折后作锐性分离至侧韧带水平，电刀切断两侧韧带，有出血时予以结扎。再锐性分离达尾骨前方，即达盆底。术中注意保护盆腔神经及盆腔神经丛,避免损伤直肠固有筋膜,保证直肠及其全部脂肪系膜组织被完整的切除,切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损。其中37例利用双吻合器行直肠癌切除保肛术,11例采用TME处理盆腔后类似Miles行永久性造口术。 2 结 果 全组病人无手术死亡。37例利用双吻合器行直肠癌切除保肛术，其中吻合口漏
8、4例，占11%（4/37）。1例发生于术后5d，经局部冲洗引流治愈，另1例发生于术后7d因漏液较多，行横结肠造口后治愈。吻合口狭窄1例，占3%（1/37），经定期扩肛治愈。吻合口出血1例，占3%（1/37），经保守治愈。术后均有排便习惯改变，每日18次不等，伴有便频、排便不尽感13例，占37%（13/37），6个月后上述症状均明显改善。11例采用TME处理盆腔后类似Miles行永久性造口术，会阴切口感染2例，占18%（2/11），通过创口换药治愈。造瘘口无并发症。本组病例随访360个月，平均20个月，术后性功能障碍1例，占2.1%（1/48）；局部复发3例，占6.3%（3/48）；吻合口复发1
9、例，占2.1%（1/48）；肝转移4例，占8.4%（4/48）；死亡2例，占4.2%（2/48）。 3 讨 论 针对直肠癌术后局部复发率居高不下，Heald1首先提出了TME，而这一原则包含三大内容：直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层间进行锐性分离。必须保持盆筋膜脏层的完全无损，即分离时切勿进入直肠系膜内。肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。TME是一种可以较好的避免术中副损伤的术式,不但可以降低局部复发率,在盆腔淋巴结清扫的过程中,还可以尽量减少盆腔神经丛的损伤。近年来TME 已在欧洲确定为直肠癌治疗的标准术式2。随着TME手术的广泛应用，一些相关问题逐渐引起了人们注意，并提出了一些改进措
10、施。 3.1 吻合口漏是发生率最高的并发症。中低位直肠癌TME术后行结肠-肛管吻合,其术后吻合口漏的发生率明显上升。术后短时间内的吻合口漏造成病人住院时间延长，严重影响病人的生存质量,部分病人因此需要接受永久性的结肠造口。Garlson3统计TME术后吻合口漏为11%16%，邱辉忠4等报道TME后吻合口漏10%，本组为11%。分析其原因可能是：在行TME的同时损伤或破坏了滋养直肠的血管，将有34cm肠管无血供，使残余直肠近端血供障碍。术后骶前形成一个很大腔隙，如引流不畅，积液对吻合口产生较大压力导致吻合口漏。一般认为吻合口距肛缘越近吻合口漏发生率越高，娴熟的TME操作技术和吻合技术，是避免术后
11、吻合口漏的关键。有学者认为,TME术后行盆腔内吻合时,可通过近端粪便转流的方法减少吻合口瘘的发生。但也有学者认为转流术的实施在临床工作中应该是有选择性的,因为近端粪便转流术虽然可以减少感染机会,却不能降低吻合口瘘的发生率5。而且术后的暂时性造口及二次还纳手术都将严重影响病人生存质量,增加心理和生理上的负担。 3.2 TME 时由于必须切除大部甚至全部直肠，故术后直肠的储便功能几乎丧失。以前进行低位吻合及超低位吻合后病人均有不同程度排便习惯改变，主要表现排便次数增多、排便不尽感。直肠切除越多、吻合口距肛缘越低，这些症状就越明显。随着吻合技术的改进及近年来由于吻合技术日趋完善,手术合并症明显减少,
12、特别是双吻合技术的运用,使吻合口位于腹膜返折以下的低位吻合及超低位吻合安全、简捷、适应证更广泛,成为保肛根治术的主要术式。为了改善直肠超低位吻合后的排便功能,还可应用结肠J型储袋或结肠成形术，帮助这些病人在术后尽快建立满意的肛门功能。 3.3 TME适用于中下段直肠癌的病人目前以达成共识，但对于癌肿侵袭壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，则失去其原有的意义。而对于直肠乙状结肠交界处癌，上段直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因而完整的直肠系膜切除已无必要。Copez-Kostner等6对乙状结肠癌、上段直肠癌以及中下段直肠癌3组891例进行了比较，发现中下段直肠癌局部复发
13、率明显高于其它两组。此外TME也并非决定肿瘤的复发唯一因素，只有当肿瘤局限在直肠系膜内时，TME才对预防和降低术后复发。本组复发率占主要原因为肿瘤生物分化程度差，浸润广泛、手术切除范围不足有关。 综上分析TME并非无原则地进行保肛手术，其降低了局部复发率，保留自主神经和性功能。但对于上段直肠癌和肿瘤已浸出系膜的中下段直肠癌，可不必强调施行TME，而应根据病情特点采用相应的手术方式。 【参考文献】 1Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurren
14、ceJ Br Surg, 1982, 69(10): 613-616 2Enker WE, Kafka NJ, Martz J. Planes of sharp pelvic dissection for primary, locally advanced, or recurrent rectal cancerJ. Semin Surg Oncol, 2000, 18 (3): 199-206 3Carlsen E, Schlichting E, Guldvog I, et al. Effect of the introduction of total mesotectal excision
15、for the treatment of rectal cancetJ. Bt Surg, 1998, 85(4): 526-529 4邱辉忠, 林国乐, 吴斌, 等. 直肠癌全直肠系膜切除的若干问题J. 中国实用外科杂志, 2003, 23(6): 348-349 5OLeary DP, Fide CJ, Foy C, et al. Quality of life after low anterior resection with total mesorectal excision and temporary loop ileostomy for rectal carcinomaJ. Br Surg, 2001, 88 (9): 1216-1220 6Copez-Kostner F, Cavety IC, Hool GR,et al.Anatomical basis of autonmic nerve-preserving total mesorectal excision for rectal CancerJ. Br Surg，1996,83:384-388第 7 页 共 7 页
