1、肿瘤急症及恶性胸腹腔积液的处理河北北方学院附属第一医院 胸心外科 魏东,肿 瘤 急 症,一、上腔静脉综合征二、脊髓压迫三、代谢急症 1. 高钙血症 2. 肿瘤溶解综合征 3.低钠血症 4. 乳酸中毒 5.低血糖 6.高尿酸血症四、外科急症 1. 感染 2. 梗阻 3. 出血 4. 穿孔五、泌尿系统急症 1. 血尿 2. 化、放疗所致膀胱炎 3. 尿酸性肾病 4. 泌尿道炎症、梗阻,上腔静脉综合征Superior Vena Cava Syndrome (SVCS),由于上腔静脉血流受阻(压迫、血栓或混合）所致的一组综合征，临床表现为呼吸困难，面颈肿涨及浅表静脉扩张(曲张)。 头部 面部 双上肢
2、上胸部 奇静脉 内乳静脉 侧胸静脉 背柱旁静脉 食管静脉网 颈胸皮下静脉,上腔静脉 右心房,上腔静脉侧枝循环,SVCS病因 恶性肿瘤 80% 良性疾病 15%,引起SVCS的肿瘤类型,病 种 发生率 我院资料(502例） 肺 癌 75% 78% 恶性淋巴瘤 1015% 12% 胸腺瘤 _ 4.5% 其它 (纵隔生殖细胞瘤，转移癌等） 5.5%,引起SVCS肺癌亚型(370例)小细胞肺癌 142(38%)鳞癌 97(26%)腺癌 52(14%)大细胞癌 43(12%)末分类 34(9%),病种 作者 例数 SVCS例数 发生率 Arm strog 4100 99 2.4% 肺癌 Salsali
3、4960 4.2% 我院(SCLC) 2561 120 4.8% Armstrog 952 1.9% 淋巴瘤 Perez-Soler 915 36 4% 我院 5101 306 6%,SVCS的发生率,引起SVCS的良性疾病,1. 结核2. 纵隔纤维化3. 动脉瘤4.胸内甲状腺肿大5. 中心静脉插管或起搏器引起静脉血栓,诊断：SVCS诊断不难，重要的是明确病因。一、症状、体征二、影像检查：胸正侧位片 胸部CT或胸MRI三、细胞学或病理诊断 痰细胞学、气管镜 淋巴结活检 纵隔肿物经皮穿刺 纵隔镜四、血液生化检查 血-FP， HCG，LDH，CEA等。 肝肾功能、血常规。,治 疗 应尽快明确诊断、
4、立即治疗。对少数重症者，边治疗、边明确诊断。(一) 内科紧急处理 1. 半卧位、吸氧。 2. 限制水、盐摄入。 3. 利尿剂、糖皮质激素，以减轻水肿。 4. 下肢输液, 以避免加重症状。,治 疗(二）针对肿瘤类型进行系统治疗 1. 对化疗敏感的肿瘤(SCLC，淋巴瘤，生殖细胞肿瘤) 化疗为主+放疗 烷化剂: 氮芥10mg IV 2. 对化疗不敏感肿瘤(NSCLC，胸腺瘤，转移癌） 放疗化疗,3. 放疗 是治疗SVCS最常用的方法，它可与利尿, 激素或 化疗同时进行。 剂量 300-400 CGy/日3-4天200CGy/日 在放疗的13天，SVCS可能会加重。 总量依肿瘤类型而定。,脊髓压迫症
5、 是晚期肿瘤常见的中枢神经系统并发症。病因 1. 肿瘤转移至脊柱，后突入椎管。 2. 肿瘤转移至椎旁，椎间隙陕窄，椎间盘突出， 进入椎管。 3. 肿瘤经血液或淋巴引流直接进入椎管。,引起脊髓压迫常见肿瘤,病种 例数 发生率(%) 乳腺癌 333 20.6 肺癌 276 17 淋巴瘤 149 9 前列腺癌 123 7 肉瘤 106 6.6 骨髓瘤 99 6 肾癌 90 6 其它 435 27,脊柱各段脊髓压迫的发生率 胸椎 70% 腰椎 20% 颈 椎 10%,诊 断： 早期诊断困难，缺乏特异症状。常见症状：疼痛，感觉障碍一麻木、烧灼、针刺样。 运动障碍一无力、行动困难、瘫痪。影像检查：首选MR
6、I一明确病变部位、范围。 骨扫描，骨CT。,治 疗 迅速控制肿瘤，减轻压迫；恢复、保留神经功能。一、放疗：是最常用、有效的方法 适应症：放疗敏感肿瘤，如淋巴瘤，乳腺癌、骨髓瘤、SCLC。 可使70%人减轻疼痛，4560%人恢复行走功能。 放疗同时给予大剂量激素可缓解疼痛，改善神经功能.。 地塞米松10-20mg/天3天减量 因外报道地塞米松100mg/天2-3天后减量。,二、手术 肿瘤切除术 , 椎板切除术。 适应症： 1. 放疗不敏感肿瘤(肾癌，黑色素瘤，NSCLC等） 2. 诊断不明，手术可缓解压迫，明确组织学诊断。 3. 对椎体严重破坏、塌陷者，手术可切除病灶， 固定脊柱。 手术治疗常不
7、彻底，术后需加放疗。,治疗前运动功能与治疗效果 椎板切除+放疗 放疗 治疗前情况 治疗人数 能行走人数 治疗人数 能行走人数 能行走 68 67(99%) 109 107(98%) 轻瘫 50 41(82%) 82 49(60%) 截瘫 9 5(55%) 18 2(11%),三、化疗 常作为放疗、手术后的合并治疗，单独应用效果不理想。 但对一些儿童化疗敏感性肿瘤，如神经母细胞瘤，尤文氏瘤等，由于放疗影响儿童生长发育，也可首先化疗。,代谢急症 (一) 高钙血症 是最常见的代谢急症。国外报告见于8-10%的肿瘤病人。 发生率与病种有关。 国内高钙血症的发生率似乎很低。,高钙血症发生率 肿瘤类型 发
8、生率(%) 肺癌 35 乳腺癌 25 骨髓瘤、淋巴瘤 14 泌尿生殖肿瘤 6 其它 20 Clin Oncol (second edition ):720,发病机制 肿瘤性高钙血症发病机制不太清楚。与高钙血症有关的因素： 1. 甲状旁腺激素相关旦白(PTHrP)：头颈、食管鳞癌。 2. 前列腺素：肺癌、肾癌、卵巢癌。 3. 1,25(OH)2 -vitD3水平增高：多发性骨髓瘤、淋巴瘤。 4. 细胞因子的产生：TGFs(transforming growth factors), I L6 ,TNF-,高钙血症临床表现 全身症状 脱水、体重减轻、厌食、瘙痒、烦渴 神经肌肉 疲劳、嗜睡、肌无力、反
9、射减退、癫痫、昏迷 胃肠道 恶心、呕吐、便秘、顽固性便秘、肠梗阻 肾脏 多尿、肾功能不全 心脏 心动过缓、P-R间期延长、Q-T间期缩短、 心律失常,高钙血症临床表现无特异性，关键是提高警惕，及时进行血钙、磷酸盐、电解质、AKP、BUN、Cr的测定。,治 疗 在针对病因治疗的同时，通过减少钙的重吸收和增加尿钙的排泄，迅速降低血钙。1. 抗肿瘤治疗。2. 水化、利尿，增加尿钙排泄：生理盐水200-400ml/h (3-4h)或1-2L NS(1-4h内)。利尿剂，速尿20-40mg/次IV。3. 双磷酸盐：是目前最常用的药物，通过抑制破骨细胞活性促进其凋亡，阻断肿瘤细胞与骨质的结合，抑制羟磷灰石
10、溶解发挥作用。,N N -,O HO-P-OH |CH2- C-OH . H2O | HO-P-OH O zoledrnate,O HO-P-ONa |H2N CH2 CH2- C-OH . 5H2O | HO-P-ONa O Pamidronate,O HO-P-ONa |CH3(CH2)4NCH2 CH2- C-OH . H2O | | CH3 HO-P-OH O Ibandronate,1）帕米磷酸二钠：60-90mg，静滴2-4h ，24-48h显效，有效60-100%。不良反应 ： 输注部位疼痛，发热，流感样症状2) 新一代双磷酸盐： 特点：改变侧链结构，增加作用强度，减少输注时间。
11、 Ibandronate , 伊班磷酸钠 临床前研究, 其抑制骨吸收作用是帕米磷酸二钠的50倍 用法： 4mg/次，静滴2h, 严重高钙血症或复发性高钙血症 ： 6mg/次。,一项II期、多中心临床研究显示： 147例高钙血症病人接受Ibandronate治疗，在可评价疗效的131例病人中，有效率为75.6%(4mg)、77.4%(6mg), 显效时间25天，最长缓解36天。 - Br.J Cancer,1997,75:295,Zoledronate 其抑制骨吸收作用是帕米磷酸二钠的100倍, 是目前作用最强的双磷酸盐。已在美国上市。 用法： 4mg/次，输注5分钟。III期、多中心、双盲临床
12、研究：其治疗高钙血症的疗效优于帕米磷酸二钠： 较高的缓解率（88.4% vs 69.7%)， 作用时间长(32dvs18d） 起效快，耐受性好，更方便 J clin Oncol,2001,19,2:558,4，硝酸镓盐（Gallium nitrate) 骨吸收抑制剂。 用法：100-200mg/m2/d，CI 5天。付作用： 肾毒性。5. 降钙素(Calcitonin) 抑制钙重吸收，增加尿钙排泄。 用法：2-8u/kg , im，q6-12h，作用快，1-4h显效，有效率 30%, 安全无毒。 其疗效低于帕米磷酸二钠和硝酸镓盐，常与其它药物联合应用。,6. 光辉霉素 (Plicamycin)
13、 抗肿瘤药，减少破骨细胞数和活性。 用法：25ug/kg，静注 1次/周， 24-48h显效，q3-7d重复，有效 率50%，有肝肾毒性和血小板减少。7. 糖皮质激素 抑制OAF及vitD的代谢，减少钙吸收，增加尿 钙排泄。常用于血液系统肿瘤引起的高钙血症。 强的松 40-100mg/d ，口服，3-5天显效。 8.血液透析 严重高钙血症,(二) 肿瘤溶解综合征(ATLS) 由于肿瘤细胞溶解、破坏后产物进入血液所致代谢紊乱。 临床表现为高钾血症、高尿酸血症、高磷酸盐 血症，低钙血症及急性肾功能衰竭。,Neoplastic Disease Associated with ATLSHemotolo
14、gic Malignancies Solid tumor Burkitt lymphoma Small cell lung cancer Metastatic melanoma Lymphoblastic lymphoma Breast cancer Metastatic seminoma Acute lymphocyte leukemia Neuroblastoma Ovarian cancer Chronic lymphocyte leukemia Metastatic medulloblastoma Rhabdomyosarcoma,Patients Factors Associated
15、 With Increased Risk for ATLSExtensive disease (large tumor mass)Increased lactate dehydrogenase level (1500u/L)Advanced disease with abdominal involvementPre-existing volume depletionPre-existing renal dysfunctionPost-treatment acute renal failureAcidic urineConcentrated urineYoung (age2000ml/24h)
16、2)纠正电解质紊乱： 高钾血症胰岛素加高渗葡萄糖。 高磷血症碳酸铝或氢氧化铝凝胶30ml，口服，每日4次。 高尿酸血症别嘌呤醇200-400mg/m2/天，口服或静脉。 低钙血症可自行纠正，不需补钙。 密切监测血电解质、Ca、P、尿酸及肌酐的变化， 急性肾功能衰竭，应尽早进行血液透析，以迅速纠正血 清中K、P、尿酸、钙的浓度。,ATLS重点在预防： 1. 凡具备发生ATLS的肿瘤病人，首次化疗应减少 化疗药物剂量。 2. 化疗前、后应充分水化，保证足够尿量(2000ml/24h)。 碱化尿液(口服或静脉给予NaHCO3), 尿PH6.5。 3. 口服或静脉给予别嘌呤醇，以减少尿酸的产生。 4.
17、 化疗期间密切监测血电解质变化、及时纠正。,恶性胸腔积液的处理 胸腔积液的病因中，46-64%是由恶性肿瘤所致。恶性胸腔积液是肿瘤常见的并发症，是肿瘤晚期的表现。,引起恶性胸水常见的肿瘤(1283例) 病种 病例数(%) 肺癌 450(35) 乳腺癌 256(20) 淋巴瘤/白血病 154(12) 转移性腺癌 95(7) 转移癌(其它类型) 70(5) 生殖道肿瘤 90(7) 胃肠道肿瘤 66(5) 泌尿道肿瘤 39(3) 其它 63(5),胸腔积液形成因素： 1. 毛细血管通透性增加。 2. 静脉流体静压增高。 3. 淋巴管流体静压增高。 4. 血浆胶体渗透压下降。 5. 胸腔内负压增加。,
18、恶性胸腔积液形成原因：1. 胸膜毛细血管内皮炎症致毛细血管通透性增加。2. 纵隔淋巴管阻塞，淋巴管压力增加(肿瘤转移或纤维化)。3. 肿瘤细胞局部分泌旦白。4. 肿瘤引起肺不张。5. 低旦白血症、心、肝功能不全。 3、4、5是次要因素，常与1、2并存。,临 床 表 现 咳嗽、胸痛、呼吸困难。 23%人发现时无症状。 症状轻重主要与胸水产生的速度及胸水 量有关。,诊 断一、胸正侧位片二、胸B超三、胸部CT或MRI四、胸水实验室检查 a. 胸水细胞学：阳性率60%。 b. 胸水性状、生化检查。 c. 细胞遗传学检查。 d. 胸水肿瘤标记物检查：LDH,CEA,NSE,CA125等。五、胸膜活检六、
19、胸腔镜,治疗 (一) 全身治疗 是胸水治疗的重点，积极控制原发病。 对少量胸水及化疗敏感肿瘤所致少中量胸水，全身化疗即可控制。,（二）局部治疗 (1) 目的：通过胸腔内注药，引起胸膜广泛炎症，间皮纤维化、小血管闭塞，导致脏层和壁层胸膜粘连，闭塞，阻止胸水的 产生。 (2) 治疗方法： 1. 胸腔穿刺抽液，注药。 2. 胸管引流，注药。 3. 外照射胸膜。 4. 胸膜切除术。 5. 手术分流。,恶性胸水治疗方法及疗效 治疗方法 有效率(%) 中位有效率(%) 胸管引流 0-86 22 四环素 25-100 72 滑石松 70-100 92 阿的平 64-100 86 BLM 63-85 83 5
20、Fu或Tspa 14-80 30 ADM 70 70 同位素 25-89 45 (32P,198Au,90Y) 外照射 淋巴瘤 80-100 94 其它肿瘤 43 43 胸膜切除术 88-100 98.3,常用胸腔内治疗药物： 1. 胸膜硬化剂 四环素、强力霉素、阿的平、滑石粉。 胸管引流 ， 引流量100ml/24h，X线片无胸水 注入硬化剂局麻药 夹管2小时 开放引流24h ，无积液，或引流量3月。 2. 腹膜膀胱导管，将腹水引入膀胱经尿道排出。 3. 大网膜肿瘤切除术 卵巢癌及其它妇科肿瘤。,腹水预后较胸水差，平均中位生存期2月。卵巢癌、淋巴瘤、乳腺癌病人生存期较其它肿瘤要长。 胸腹水病人预后 生存期(月) 胸水(87例) 腹水(202例) 6 32% 12% 12 13% 4% 24 8% 1% 48 6%,预 后,谢谢,
