1、,第三节 病毒感染 三、病毒性肝炎,第九章 传染病病人的护理,一、概述,病毒性肝炎（viral hepatitis） 多种肝炎病毒引起急慢性肝炎目前有5种肝炎病毒: 甲(A)、乙（B）、丙（C）、 丁型（D）、戊型（E） 其它：HGV，TTV？,高流行性复杂的临床表现及疾病谱广严重病例病死率高目前暂无特异性治疗乙、丙型肝炎可转为慢性肝炎、肝硬化，甚至于肝癌仅甲、乙型肝炎可用疫苗预防,二、病原学及其主要特点,（一）甲型肝炎病毒（HAV）（二）乙型肝炎病毒（HBV）（三）丙型肝炎病毒（HCV）（四）丁型肝炎病毒（HDV）（五）戊型肝炎病毒（HEV）,（一）甲型肝炎病毒（HAV）病毒分类：RNA病毒
2、，2732nm自愈性疾病:48周,重型肝炎发生率1%血清型和抗体系统：1个IgM: 持续短，3个月IgG：有保护性，持续终生4.肝内复制，粪便排出。5.粪便HAV检查：不常规应用阳性：现症感染，具有传染性阴性：不能排除,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,病毒分类：DNA病毒,42nm85%肝炎相关的慢性肝病与乙肝病毒有关不同年龄感染后转归不同:宫内或儿童转慢性率: 90%成人期感染后转慢性率:10%,4. 形态和结构：HBV颗粒(Dane颗粒)胞膜：HBsAg肝细胞内合成，释放到血液 本身无传染性，但有抗原性。核心：HBV DNA、DNA聚合酶、核心抗 原、E抗原5. 常用的抗原抗体系统及标记物H
3、BV DNA：出现在血液中，称游离型。 是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。乙肝两对半： HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,6. 乙型肝炎病毒标记物的临床意义1）HBsAg与抗-HBsHBsAg：HBV存在的间接指标;不意味有肝炎； 可在血清、唾液、乳汁、精液检出。 HBsAg持续时间:急性患者16周；慢性患者 或无症状携带者持续存在。抗-HBs:保护性抗体； 感染后或接种乙肝疫苗可产生。,2）HBeAg与抗-HBeHBeAg：有活动性复制和传染性。抗-HBe：自限性肝炎，在HBeAg转阴后， 抗HBe出现，表示HBV复制减少。3）HBcAg与抗HBc HBcAg：
4、HBV复制的标记。 抗-HBc: IgM型:急性和慢肝急性发作。 IgG型:低滴度为过去感染的标志； 高滴度提示活动性复制。,（三）丙型肝炎病毒（HCV）,1.RNA病毒2.变异性3.急性期多无明显症状4.易转为慢性,5.丙型肝炎标记物血清免疫学标记：- 抗HCV:感染性的标记，非保护性抗体分子生物学标记： - HCV RNA，治愈后消失,（四）丁型肝炎病毒（HDV）,1.病毒性质：缺陷病毒2.结构：在血液中由HBsAg包被，内含单 股环状闭合RNA。3.抗原抗体系统及标志物： 1个抗原抗体系统 HDAg、抗-HD IgM和IgG HDV RNA 4.与乙型肝炎: 重叠或合并感染,（五）戊型肝
5、炎病毒（HEV）,1.结构： RNA病毒，2738nm.2.暴发型: 水源流行3.发病人群: 成人较多4.孕妇感染: 死亡率高，20%5.戊型肝炎标记物：临床应用不理想 抗HEV IgM、IgG HEV RNA,三、流行病学,（一）甲型肝炎 1传染源：急性期病人、隐性感染 2. 传播途径：粪-口传播 3. 易感人群 抗HAV阴性者 学龄前儿童发病率最高 其次为青年人,（二）乙型肝炎 1. 传染源 急、慢性乙肝病人(最主要）， 以HBeAg、 HBV DNA阳性者传染性最强 病毒携带者,2. 传播途径 血液传播（主要方式）- 不洁注射、针剌、输注含HBV的血制品、 手术、拔牙、血液透析等。 生活
6、密切接触传播（次要方式） - 接触各种体液和分泌物。 - 多个性伴侣及同性恋者是高危人群。 母婴传播 - 经胎盘、产道分娩、哺乳和喂养等 方式传播。,（二）乙型肝炎,（三）丙型肝炎1传染源 急、慢性病人 病毒携带者2传播途径 与乙型肝炎相似3. 易感人群 各个年龄组均普遍易感,（四）丁型肝炎 1.传染源和传播途径与乙型肝炎相似。2.人类对HDV普遍易感， 感染有混合感染和重叠感染两种形式。3.以南美洲、中东等为高发区， 我国以西南地区感染率最高，约为3%。,（五）戊型肝炎 1.传染源 主要是戊肝病人或隐性感染者2.传播途径 主要经粪-口传播3.流行情况 散发为主，流行、暴发流行由粪便污染水源所
7、致 ，主要流行于亚洲和非洲，可呈地方性流行 春冬季高发 隐性感染为主 主要见于成年人，孕妇感染者病死率高 抗HEV多在感染后短期内消失,四、发病机制,尚不完全明了 病毒直接损害：丙型、丁型 诱发免疫反应: 甲型、乙型、戊型,五、病理改变,肝细胞变性、坏死、再生 炎性细胞浸出 胆汁淤积 汇管区改变及纤维化 病变为弥漫性,但严重程度可不同 不同时期不同组合； 不同的病原可有相同病理改变,六、临床表现,潜伏期：长短不一。症状多样，以肝损害为主。慢性肝炎及慢性病毒携带状态: 乙型、丙型、丁型其他各型:各类型肝炎病毒可引起,临床类型,（一）急性肝炎 黄疸型；无黄疸型（二）慢性肝炎（三）重型肝炎 急性；亚
8、急性；慢性（四）淤胆型肝炎（五）肝炎后肝硬化,（一）急性黄疸型 黄疸前期 (57天) - 疲乏，消化道症状，可有发热。 黄疸期 (26周) - 黄疸出现后，黄疸前期症状减轻。 恢复期 (13月) - 症状逐渐消失。,（二）慢性肝炎 病程: 超过半年 症状: 常无明显症状 急性发作时:急性肝炎样症状 慢性肝病体征 血浆蛋白改变：清蛋白 球蛋白,根据HBeAg状态分为：1. HBeAg阳性慢性乙型肝炎 - 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有炎症病变。2. HBeAg阴性慢性乙型肝炎 - 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeA
9、g阴性，抗-HBe阳性或阴性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有炎症病变。 根据辅助检查结果，将慢性乙型肝炎进一步分为轻度、中度和重度。,（三）重型肝炎1.急性重型: 急性肝炎起病10天内出现肝衰竭综合征，较早出现肝性脑病。2.亚急性重型: 急性肝炎起病后10天以上，出现肝竭综合征。3.慢性重型:在慢性肝炎或肝硬化基础上，发生亚急性肝坏死，出现肝衰竭综合征。,肝衰竭综合征的表现1.黄疸急剧加深，深度黄疸2.肝缩小 3.肝臭味4.腹胀：鼓肠和腹水5.肝性脑病6.出血倾向7.肝-肾综合征- 尿少、无尿，Cr升高，尿毒症症状。,（四）淤胆型肝炎 病程持续时间长：24月 有三分离特点 - 黄疸重，
10、 消化道症状轻，ALT不高，PT不长 黄疸有“梗阻性”特征,七、实验室检查,(一)血液生化检测 酶类：ALT、AST、GGT、ALP 胆红素：TB、DB、IB 蛋白质：TP、ALB、LB 凝血酶原时间（PT） 凝血酶原活动度（PTA）,（二）各类肝炎病毒血清标志 甲型肝炎：抗-HAV-IgM、抗-HAV-IgG 乙型肝炎：HBsAg、抗-HBs HBeAg、抗-HBe 抗-HBc HBV-DNA（定性、定量） 丙型肝炎：HCV-RNA、抗-HCV-IgM、抗-HCV-IgG 丁型肝炎：HDAg、抗-HDV-IgM、抗-HDV-IgG 戊型肝炎：HEV-RNA、抗-HEV-IgM、抗-HEV-I
11、gG,（三）血常规 有助于并发症诊断，有无脾亢、贫血、溶血、感染等。（四）尿液检查 尿胆原及尿胆红素可鉴别黄疸性质和妊娠急性脂肪肝。,八、诊断要点,诊断依据:1.流行病学资料2.临床表现、体征3.实验室生化与病原学检测,九、治疗要点,目前尚无特效的药物治疗以对症、支持疗法为主但在不同的肝炎阶段，治疗措施侧重点不同,（一）急性肝炎治疗 一般及支持疗法- 进食少者给予静脉营养- 休息、清淡食物 护肝药物 抗病毒治疗- 急性甲、戊型肝炎不需要抗病毒治疗- 急性丙型肝炎早期抗病毒治疗 中医中药治疗,（二）慢性肝炎治疗 适当休息、合理营养 对症治疗 抗肝纤维化治疗 抗病毒治疗：转氨酶升高及病毒性活动性指
12、标阳性者。,1.干扰素 乙肝 35MU im qod 612个月 丙肝 3 MU im qod 12个月2.拉米夫定 (Lamivudine ,LAM) 抑制HBV DNA复制。 100mg qd ，疗程1年 或更长,抗病毒治疗,（三）重型肝炎治疗 支持疗法- 休息、饮食、内环境平衡- 补充白蛋白、新鲜血浆 对症治疗- 肝性脑病防治、 出血防治- 肾功能不全防治、 感染的防治 促进肝细胞再生: HGF、GI疗法 中药治疗 肝移植：终未期肝病,肝性脑病防治1. 氨中毒的治疗 （1）减少氨的产生和吸收 饮食，抑制肠道细菌，乳果糖，食醋灌肠 （2）祛氨药物的应用 乙酰谷酰胺，冬氨酸钾镁，阿波莫斯2.
13、 纠正氨基酸失调3. 防治脑水肿,出血的防治（1）积极补充凝血物质 （2）减少胃酸分泌 （3）局部处理 （4）针对门脉高压的处理 （5）肝衰竭并发DIC的诊断及治疗,肾功能不全防治（1）针对其病因，如出血、低血钾、感染、 黄疸等治疗。 （2）避免用对肾脏有损害的药物。（3）病情监测：肝硬化伴腹水者和重型肝 炎应严格记录24小时尿量；监测尿比重、 血尿素氮、血肌酐及血清钾、钠。（4）严格限制入液量：前一天尿量加500ml。（5）利尿合剂。,感染的防治加强基础护理增强免疫力抗菌药物：广谱，无肝肾损害兼顾抗厌氧菌感染重视真菌感染的防治,十、护理诊断与护理措施,1.活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障
14、碍有关。（1）休息与活动 活动期应卧床休息 病情好转逐渐增加活动量，以不感疲劳为度 肝功能正常3个月后，可恢复日常活动及工作， 但应避免过度劳累和重体力劳动。（2）生活护理 病情严重者需协助做好进餐、沐浴、入厕,2. 营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、腹泻、消化吸收功能障碍有关。（1）饮食教育（2）观察胃肠道症状（3）饮食原则 急性肝炎的饮食原则 慢性肝炎的饮食原则 肝炎后肝硬化、重型肝炎 - 按肝硬化、肝性脑病的饮食原则处理 各型肝炎病人的饮食禁忌 （4）评估病人营养情况,急性肝炎的饮食原则 清淡、易消化、富含维生素的流质 进食量太少，可遵医嘱静脉补充葡萄 糖和维生素 食欲好转后，
15、可逐渐增加饮食 少食多餐,慢性期肝炎的饮食原则能量摄入： 卧床或休息者：84105kJ/(kgd) 中度活动者（上班）：126147kJ/(kgd)蛋白质：以优质蛋白为主1.52.0g/(kgd)碳水化合物：300400g/d；脂肪：以耐受为限，选用植物油，约5060g/d；维生素：多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。,各型肝炎病人的饮食禁忌不宜长期摄入高糖高热量饮食，以防诱发糖尿病和脂肪肝。腹胀者减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄入。各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒。,3.潜在并发症：出血。 病情观察 休息与活动 饮食指导上消化道出血的预防及护理皮肤护理,4潜在并发症：干扰素治疗的不良反应。,（1
16、）用药前宣教 （2）用药期间护理遵医嘱用药，不可自行停药或加量 定期监测：血常规、生化指标、病毒学标志、 甲状腺功能、血糖、尿常规等常见不良反应及处理措施,十一、其他护理诊断/问题,1. 有皮肤完整性受损的危险与胆盐沉着刺激皮肤神经末梢引起瘙痒；肝衰竭大量腹水形成以及长期卧床有关。2有感染的危险 与免疫功能低下有关。3潜在并发症：肝性脑病、肾衰竭。,十二、健康指导,1. 疾病预防指导（1）管理传染源急性肝炎病人应实施早期隔离治疗 （2）切断传播途径甲、戊肝重点预防消化道传播，加强粪便管理，保护水源，加强水、食品卫生和食具消毒。乙、丙、丁肝重点预防血液和体液传播 （3）保护易感者甲型肝炎减毒活疫
17、苗及乙肝疫苗高滴度抗-HBV-IgG,2. 疾病知识指导慢性病人和无症状携带者应做到：（1）正确对待疾病，保持乐观情绪（2）生活规律，劳逸结合（3）加强营养，适当增加蛋白质摄入，戒烟酒（4）不滥用药物，以免加重肝损害（5）实施适当的家庭隔离3 .用药指导与病情监测明确药物剂量、用法 定期复查：肝功能、病毒指标、肝脏B超和与肝纤维化有关的指标,十三、预后,甲型、戊型肝炎一般不发展为慢性肝炎。乙型、丙型、丁型肝炎病程迁延，可发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。慢性淤胆型肝炎易转变为胆汁性肝硬化，预后较差。,病例思考题,王某，男，34岁，农民。近5天来发热、疲乏、食欲减退，恶心，曾呕吐2次。尿黄、身目黄染2天。身体评估：体温37.8，脉搏88次/分钟，呼吸22次/分钟，血压90/62mmHg。皮肤巩膜黄染，颌下淋巴结轻度肿大。肝右肋下1.5cm，质软，脾未及。实验室检查：白细胞5.3109/L，中性分叶核粒细胞百分率73%，淋巴细胞百分率23%，红细胞4.931012/L ，ALT 980 U/L，AST 650 U/L，总胆红素98 mol/L，结合胆红素41 mol/L。 1. 本病最可能的医疗诊断是什么？有何依据？ 2. 请列出患者目前存在/潜在的主要护理诊断/问题，并制定相应的护理措施。 3. 病人经治疗后痊愈出院，请给予健康指导。,再见,
