1、兽医师执业注册申请表执业兽医师资格证书编号姓名 性别身份证号毕业院校所学专业 学历健康状况 手机号码照片家庭住址执业范围 执业机构执业机构类别 执业机构注册地址执业机构法人 法人联系电话邮编 执业机构电话本人承诺1. 本表所填写的信息必须真实、有效。2. 经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。3. 经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。4. 执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。5. 执业兽医在动物诊疗活
2、动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。6. 执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。7. 执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。8. 执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。9. 执业兽医应当于每年 3 月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。签名： 年 月 日注册部门审批意见（盖章）年 月 日填表说明：1. 本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；2. 姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。3. 执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4. 执业机构应填写单位全称。5. 执业机构类别分为动物饲养场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、其他。6. 执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。7. 提交该表时应同时提交下列材料：（1）执业兽医师资格证书和复印件；（2）医疗机构出具的健康体检证明；（3）身份证明原件和复印件； （4）相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。
