1、心肌梗死后患者行非心脏手术的麻醉,主要内容,心肌梗死的概念及诊断心肌梗死后患者非心脏手术的麻醉术前评估心肌梗死后患者非心脏手术的麻醉管理,一、心肌梗死,心肌梗死（myocardial infarction, MI）是指冠状动脉闭塞，急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。,临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸甘油类药物不能完全缓解，伴白细胞增高、发热、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭等合并症，常可危及生命。心肌梗死急性期，由于心肌受到严重损伤，心肌的电活动和机械活动均处于不稳定状态，所以病情容易发生突变，甚至猝死
2、。,心肌梗死的过程是复杂的，动物试验表明有些心肌细胞在冠状动脉完全阻塞后20min内死亡，60min后才发生广泛心肌坏死。大块的心肌梗死累及心室壁全层称为透壁性心肌梗死，如仅累及心室壁内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内膜下心肌梗死。,早期心肌梗死的死亡率与心肌梗死面积大小和由此引起的心功能不全的程度有关。心肌梗死在显微镜下可见心肌灶性坏死，而后累及大片心肌，发病后6小时出现中性白细胞浸润。发生一周后在梗死心肌组织中有肉芽长入，开始修复，并逐渐纤维化，68周形成瘢痕而愈合，称为陈旧性心肌梗死。病变处心肌收缩无力或不收缩，使心功能下降。,急性心肌梗死的诊断,当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死
3、证据时，应被称为“心肌梗死”。满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。,急性心肌梗死的诊断,1. 心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高和（或）降低超过参考值上限(URL)99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：缺血症状；ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞（LBBB）；ECG提示病理性Q波形成；影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。,急性心肌梗死的诊断,2. 突发心源性死亡（包括心脏停博），通常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发LBBB，和（或）经冠状动脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。,急性心肌
4、梗死的诊断,3. 基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围术期心肌坏死；心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。,急性心肌梗死的诊断,4. 基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值得5倍，同时合并下述一项：新发病理性Q波；新发LBBB；冠状动脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞；新出现的存活心肌丢失的影像学证据。,急性心肌梗死的诊断,5. 病理
5、发现急性心肌梗死。,陈旧性心肌梗死的诊断,满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死,陈旧性心肌梗死的诊断,1. 新出现的病理性Q波（伴或不伴症状）。2. 影像学证据显示局部存活心肌丢失（变薄、无收缩），缺乏非缺血性原因。 3. 病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。,二、心肌梗死后患者非心脏手术的麻醉术前评估,术前对病情的估计 围术期再发心肌梗死的危险因素 评估手段基于术前心脏评估的围术期干预措施围术期抗血小板治疗,围术期再发心肌梗死的危险因素,1. 心肌梗死与手术的间隔时间近年统计表明心梗后03个月手术的患者，再发心梗率为5.7%，36个月者降至2.3%，这与目前对急性心梗后急性溶栓和支
6、架植入、围术期创伤性监测的普遍应用、血流动力学调控手段增多等因素有关。因此，对近期心梗的患者，只要其心脏能够耐受，而且具备积极的检测手段等条件，可以耐受体腔外的急诊手术。,2002年的ACC/AHA指导认为，择期手术应在心梗46周后施行。目前的共识为，心梗6周后，心肌瘢痕形成再进行手术即较为安全。,围术期再发心肌梗死的危险因素,2. 心梗的部位后壁心梗多因右冠状动脉闭塞引起，可影响窦房结和房室结血流的供应，因此常伴有心律失常。,围术期再发心肌梗死的危险因素,3. 年龄60岁以上者再发心梗率较高，尤以6574岁为多见，大于70岁的冠心病患者，其围术期死亡率比非冠心病患者高10倍。4. 手术时间和
7、部位短于1h的手术，再梗死率为1.9%，超过6h的手术再梗死率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部手术、急诊手术的再梗死率显著增高。,围术期再发心肌梗死的危险因素,5. 麻醉麻醉方式、所用麻醉药物以及麻醉管理可能影响再梗死率。6. 术中血流动力学稳定情况剧烈的血压波动和低氧血症应尽量避免，应采取措施防止血栓形成。7. 经皮冠状动脉介入治疗后，至少应有2周的恢 复时间，然后再施行非心脏手术，理想的间隔时 间为46周。,评估手段,1. 临床症状心肌梗死后的患者也可能仍会发生心绞痛。临床上心绞痛有四种表现，即稳定型心绞痛、变异型心绞痛、不稳定型心绞痛及无症状型心绞痛。加拿大心血管病学会对心绞痛
8、的严重程度曾做了如下分级。,评估手段,级 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在强力的、快速的或长时间的工作或娱乐时发生心绞痛。级 日常生活的体力活动稍受限，心绞痛可在下列情况下发生：快步行走或爬楼梯，行走上坡路，饭后行走或上楼，在寒冷或刮风时，情绪激动时，或睡醒后数小时内。在正常地点及条件下平地行走200m以上或登一层楼梯受限。,评估手段,级 日常生活的体力活动明显受限：即在正常情况下以一般速度平地步行100200m或登一层楼梯时可发作心绞痛。级 轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状。,评估手段,在稳定型心绞痛的患者如静息时心电图ST段即有下降，或伴有高血压，或有陈旧性心肌梗死史或属于上述、级者
9、，其术后死亡率较高。更重要的是变异型心绞痛、不稳定型心绞痛及无症状型心绞痛的患者具有突发心肌梗死或猝死的危险，如果不稳定型心绞痛是新近才有的或新近从稳定型心绞痛转变来的，在三个月内其危险性是最大的。,评估手段,2. 心脏功能访视患者时必须评估患者的心脏功能。有过心肌梗死病史者，常有慢性心力衰竭。如患者夜间睡眠需要高枕，肢体有水肿或需服洋地黄制剂者，明确表明心脏功能已受损。并且应注意是否有卧位型心绞痛、夜间心绞痛或夜间阵发性呼吸困难等。听诊如有第4心音表明左室顺应性下降，如有第3心音则可能左室压力高。心前区搏动靠外侧表明心脏扩大。,评估手段,3. 心电图静息心电图可以了解是否存在心律失常、传导障
10、碍或心肌缺血，但严重的冠状动脉硬化的患者中约有25%50%的心电图是正常的，对这类患者应做运动试验。,在心电图运动试验中如发现在下列的情况下有明显的ST段改变时具有显著的临床意义：在轻度运动，如期运动时，ST段下降大于1mm；心率增快低于正常应达到的速率或血压下降表明左室功能差；诱发心绞痛或心室应激性提高如发生心律失常。这些表现均表明心脏代偿功能以较差，危险因素较高。,评估手段,4. X线胸片约半数心肌梗死病例心、肺X线检查表现可在正常范围。,评估手段,（1）心脏大小及形态：部分病例心脏增大，以左室为主，多呈“主动脉型”，心功能不全时可有左心房、右心室相应增大，少数可见心脏呈“普大型”。心脏扩
11、大的冠心病患者，其中70%以上的射血分数（EF）40%。,评估手段,（2）肺循环改变：心肌梗死主要并发症之一是左心衰竭。X线平片可以显示不同程度的肺静脉高压：双肺的肺纹理增多，尤以中下肺野为著。肺门阴影增大，边缘模糊。上肺门阴影增大尤著，反映上肺静脉扩张，为肺静脉高压、血流再分布的重要征象。叶间胸膜影增厚，肋膈角变钝，反映叶间和肋膈角少量渗液。,双肺中下肺野外带呈水平分布的间隔线又称Kerley B线；中内带呈网状的间隔线又称Kerley C线；中内带朝向肺门的较长间隔线又称Kerley A线，较少见。上述、两项的出现，为间质性肺水肿，对提示左心衰竭有重要价值。肺泡性肺水肿，可以两肺广泛分布，
12、或一侧、单叶分布，以肺门为中心片状模糊影向肺野外围扩散，呈“蝴蝶状”或“翼状”。,评估手段,（3）心肌梗死后综合症： 多发生在梗死后数日，也可迟至2个月左右，预后良好。以心包炎、胸膜炎和肺炎为其特征。X线检查心缘增大，多数伴有肺炎和肋膈角、叶间少量积液的X线征象。,评估手段,（4）心室壁瘤 ：心室壁瘤分为真性室壁瘤和假性室壁瘤两类：真性室壁瘤系指心室壁内腔和表面的局限性膨凸，瘤壁主要由纤维瘢痕组织构成，X线表现为：左心室缘的局限性膨凸。假性室壁瘤是肌壁穿孔形成的包裹性脓肿，X线表现为左心室缘异常局限性膨凸，该膨凸影不与心缘相延续，而部分呈双重影像。,评估手段,5.电子束扫描体层摄影：又称超高速
13、CT（UFCT），对心血管检查有三种方式：电影CT是用以观察心脏、心室壁形态、运动、收缩、舒张期功能，计算射血分数，对心肌梗死左室运动功能异常、机械并发症（如室壁瘤）、腔内附壁血栓、泵功能等诊断有重要价值。,血流量扫描是通过静脉注入造影剂，观察造影剂在心血管腔内通过的有关信息。容积扫描检查是对心脏的断层扫描，UFCT可以检出微量的冠状动脉钙化，是无创性检查冠心病的重要方法。,评估手段,6.二维超声心动图二维超声心动图（2DE）可直接检查冠状动脉，也是检测心肌缺血最敏感的工具，尤其对并发症判断具有明显的优势。,（1）二维超声心动图检查：二维超声心动 图可测定EF值，而多普勒彩色血流图可连续测定E
14、F值。负荷超声心动图（SE） 是采用心房起搏技术或静脉输入如双嘧达莫或多巴酚丁胺等增加心脏负荷诱导心肌缺血时进行节段心室壁运动异常（SWMA）分析。,对比超声心动图（CE）是将含有微气泡的液体注入血管，在二维超声的探测下可以显示出左室内膜的轮廓、瓣口返流、心排血量、血管内血流量以及组织灌注情况。无创的超声心动图新技术对估计术前冠心病患者缺血的程度很有帮助。,（2）室壁运动分析：心室壁运动失调是心肌缺血或心梗的特征性改变。冠状血管阻塞后出现节段心室壁运动异常早于心电图的变化。2DE能实时观察左室的所有部位。,美国超声心动图学会推荐了一种16节段左室分析方法，根据室壁运动计分指数（WMSI）以半定
15、量评价室壁运动异常的程度。WMSI 正常左室WMSI=1，梗死范围越大，室壁运动异常越广泛，WMSI也越高。依据室壁节段与冠状动脉供血的关系可推测受累的冠状动脉。按SEGAR等的分析方法：前降支供应前壁、前间隔、室间隔的中段和尖段，后壁由左回旋支供血，下壁和室间隔基底段由右冠状动脉供血。下壁尖段和侧壁尖段双重血供：下壁尖段由左前降支和（或）右冠状动脉供血，侧壁尖段由左旋支和（或）左前降支供血。,（3）2DE对心肌梗死并发症的诊断和评价：超声心动图技术室诊断和评价急性心肌梗死的功能和并发症的最佳手段之一。而且可行床旁检查，有巨大的实用意义,心脏破裂：心脏破裂常由于心脏压塞而突然死亡。超声心动图显
16、示心肌梗死变薄区域连续性中断、可发现导致心脏压塞的少-中量的心包积液。 梗塞性室间隔缺损：超声心动图可直接观察到室间隔缺损，多普勒可观察到左向右分流的高速血流信号和频谱。,室壁瘤：在心肌梗死发病后用超声可及时检出。室壁瘤的2DE特征为室壁局部膨出，使左室腔失去正常的圆锥形态。膨出的室壁变薄，室壁出现矛盾运动，即收缩期时向外扩张运动，而舒张期呈向心收缩运动。需与假性室壁瘤鉴别。,乳头肌断裂：乳头肌断裂可引起急性重症二尖瓣关闭不全，用多普勒技术可检测出二尖瓣返流。但必须排除由其他原因所造成的返流。 左室附壁血栓：用2DE可准确地诊断左室附壁血栓，可见形状不规则的异常回声团块，回声强弱不等，与心内膜
17、有明确界限。血栓多发生在心尖部或其他室壁瘤形成区。,评估手段,7.放射性核素成影术放射性核素可检测心肌缺血及心脏功能。心肌灌注显像可提示缺血的部位及范围，鉴别心肌细胞处于缺血状态还是已经坏死。核素检查对心电图改变不典型者、异常Q波者、就诊时间较迟导致心肌酶肌酸激酶（CK）同工酶CK-MB超过了它在血液内的高峰期的心肌梗死的患者，有较大价值。,评估手段,8.选择性冠状动脉造影冠状动脉造影可以确定冠状动脉病变的具体部位及其严重程度，以及病变远端的血管情况。病变引起血管腔狭窄的程度以血管截面积作为指标较为精确。血管直径减少50%相当于截面积减少75%，而直径较少75%则截面积减少相当于94%。血管截
18、面积与血流量的关系更为密切。,选择性冠状动脉造影常见的异常造影征象是：冠状动脉的狭窄、阻塞。左前降支、右冠状动脉及左旋支的近心段为好发部位；且多为累及两支或三支的多发病变；局限性或节段性病变远较广泛粥样硬化常见。通过侧支循环的逆行充盈可显示冠状动脉的阻塞及其范围，且有助于对病情及预后的估计。左心室造影用以显示左室功能及节段性运动异常，有无室壁瘤、室间隔穿孔和二尖瓣关闭不全等。,冠状动脉被堵塞的范围越广，对氧供氧耗不平衡的耐受力就越差。 左冠状动脉供给左室的大部分血运，故左冠状动脉主干的高度堵塞将使左室大部分心肌处于危险状态。临床上最危险的是多支病变，如右冠状动脉近端完全堵塞加上左冠状动脉主干高
19、度狭窄。,另一种很危险的情况即所谓等同左冠状动脉主干病变，即左冠状动脉的两个主要分支（前降支及回旋支）的近心端高度堵塞。 约10%患者的左回旋支提供一支或多支后降支，上述多支病变对这类患者危险性就更大。,后壁心肌梗死常并发三度房室传导阻滞。有后壁心肌梗死史的患者，在手术时常需用起搏器。,评估手段,9.心导管检查正常的左室每次收缩射出的容量应大于其舒张末容量的55%。发生过一次心肌梗死而尚无心力衰竭症状的患者的EF常在0.40 0.55。 当EF在0.25 0.40时，则绝大部分患者在活动后有症状而休息时则无（心功能级）。,当EF 0.25时，即使在休息时也有症状（心功能级）。应注意的是如伴有瓣
20、膜病变时所测EF常不准确，例如二尖瓣返流时常显示过高的EF。,评价左室功能的另一指标是左室舒张末期压（LVEDP），正常情况下应12mmHg，但它受卧床休息、限制液体入量及治疗等因素的影响。LVEDP升高的程度并不一定与左室功能不全的程度完全相符，但当18 mmHg时，常表明左室功能情况很差。左室造影后LVEDP迅速上升，则表明左室对应激的反应很差。,基于术前心脏评估的围术期干预措施,1. 决定是否手术：改变手术步骤或延期手术以处理不稳定状态。2. 调整围术期药物治疗：受体阻滞剂、他汀类药物及2激动剂。3. 调整术后监护（例如术后送患者至ICU）。4. 非心脏手术前的冠状动脉重建。,一般公认的
21、择期非心脏手术禁忌证包括： 心肌梗死不足一个月且症状或无创检查支持存在持续性心肌缺血因素者。 失代偿性心力衰竭和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。,在收集病史时，应重点关注心血管危险因素和不稳定性心脏疾病的征象，如静息状态下心肌缺血、活动性充血性心力衰竭、有症状的瓣膜疾病和明显的心律失常等。研究表明，若患者术前存在活动性充血性心力衰竭，则围术期心脏病死率增加。若患者在心肌梗死后需要行急诊手术，可在衡量手术的风险与得益之后进行麻醉与手术。,对近期心肌梗死患者心脏状况的估计应从两方面加以了解，即：心肌的氧供与氧耗的平衡如何？心脏的泵血功能如何？有时心肌供氧不足，心电图有缺血现象，心脏泵血功能较差，但尚无泵
22、功能衰竭现象发生。这些患者心肌的氧供与氧耗平衡处于边缘状态，麻醉时应尽可能避免破坏其平衡状态。如术前已有泵功能衰竭现象出现，则必须经内科治疗处理，好转后才能考虑择期手术。,三、心肌梗死后患者非心脏手术的麻醉管理,一）术前药物治疗二）麻醉处理,一）术前药物治疗,（一）硝酸酯类药物硝酸甘油的主要作用是使静脉扩张，心室充盈压力下降，以及心室容量和心室壁张力下降（减少前负荷）。同时它也通过冠状动脉扩张，增加侧支血运而改善心内膜与心外膜血运的比例,（二）肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂可显著降低心肌需氧和减少心律失常的发生。普萘洛尔的作用是降低心率、心肌收缩强度及收缩压而减少氧耗。认为稳定型心绞痛患
23、者可在术前48h逐渐减量直至术前10h为止，而不稳定型心绞痛患者要一直给予全量至术前10h为止。,（三）钙通道阻滞剂目前常用的有维拉帕米、硝苯地平及地尔硫卓。这三种药物都有扩张冠状动脉及周围血管的作用，而以硝苯地平最强；在抑制房室传导方面维拉帕米最强；在治疗血管痉挛性心绞痛方面三者均有效；而在治疗高血压方面硝苯地平作用显著。,（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对EF低的患者， ACEI可减少不稳定型心绞痛的发作。长期服用硝酸甘油类药物后常可发生耐药现象，ACEI如卡托普利等可消除此种耐药现象。,（五）洋地黄制剂手术前对洋地黄类药物的应用仍存在争议。麻醉医师应密切注意电解质的平衡、组织供氧
24、、酸碱平衡、肾功能情况，注意甲状腺功能以及自主神经系统张力等因素，避免出现洋地黄类药物引起的中毒。,（六）利尿药长期使用利尿药的患者可有血浆容量减少，因此在麻醉诱导前应先补充足够的血容量，并要注意预防电解质紊乱。,（七）防止血栓形成药及溶解血栓药近期心肌梗死的患者属于心血管高风险的患者，进行非心脏手术需持续使用阿司匹林，有可能引起术中出血增多。长期应用肝素治疗的患者，常引起抗凝血酶的减少，反而使肝素抗凝作用减弱。,二）麻醉处理,（一）麻醉原则有心肌梗死病史的冠心病患者的麻醉应注意尽可能地维持或改善患者心肌氧供与氧耗间的平衡，防止再次梗死。,决定心肌氧供的主要因素：冠状动脉的血流量是否足够；动脉
25、血中的氧含量是否正常，能否给心肌细胞充分供氧。,影响心肌耗氧的因素有：心室壁张力，它受心室收缩压及舒张末容量的影响；心率；心肌收缩力。,（二）围术期的监测1.心电图监测是最常用的无创性监测，可监测心率、心律，以及心肌缺血的变化。关于心肌缺血的诊断标准，近来美国心脏病学会建议在“J”点后6080ms处ST水平段或降支段下降0.1mv为准。,2.血流动力学监测漂浮导管放置指征：EF40%；近期发生心肌梗死或不稳定型心绞痛；左室壁有明显的运动异常；休息状态下LVEDP2.4kPa（18mmHg）；心肌梗死后发生室间隔穿孔、室壁瘤、二尖瓣返流、充血性心力衰竭等并发症；急症手术；复杂的多项手术；再次手术
26、。,3.心肌耗氧量的监测（1）RPP：RPP=心率动脉收缩压。在运动负荷试验时，大部分冠心病患者在RPP12000时发生心绞痛。在相同的RPP时心率的负荷较压力负荷更易引起心肌缺血。故麻醉时RPP最好维持在12000以下。,（2）三联指数（TI）：TI=心率动脉收缩压PCWP。TI应维持在150000以下,（3）经食管二维超声心动图监测：心肌缺血后的最早表现为心肌舒张功能受损及节段室壁收缩运动异常。,（三）麻醉方法的选择1.局部麻醉对于有些部位的手术，局麻较为合适，例如下腹部、会阴、四肢的手术。腰麻或硬膜外麻醉后出现的低血压，应给予相应处理。,2.全身麻醉（1）麻醉诱导：采用对血流动力学影响最
27、小、且能提供足够麻醉深度的方法。特别要防止血压过低，避免缺氧或通气不足。,（2）麻醉维持：术中一旦出现心肌缺血应立即查找原因，积极干预纠正。检测氧合情况和血细胞比容（或血红蛋白），并纠正血流动力学异常。找不到原因或不能逆转缺血的患者，需要静脉使用硝酸甘油。,（四）麻醉药物的选择对心肌梗死后行非心脏手术的患者，选择麻醉需要详尽了解各种麻醉药物对心血管系统的作用，尽量扬长避短来维持心肌氧供及氧耗间的平衡。,麻醉诱导方法主要考虑左心室的功能。左心室功能良好的心梗患者，麻醉药需要量增大；左心室功能不佳者不能耐受正常剂量的麻醉药，对刺激不会出现强烈的交感反应。麻醉诱导一般用丙泊酚复合小剂量的阿片类药物和
28、适当浓度的吸入麻醉药。,1.基础诱导药物（1）咪达唑仑：咪达唑仑对心肌收缩力有抑制作用，但后负荷减少，静注后平均动脉压（MAP）约下降20%，心指数无改变。用量为每次为0.100.25mg/kg。,（2）丙泊酚：有抑制心肌收缩力及扩张周围血管的作用。故认为丙泊酚虽明显地降低MAP使冠状动脉血流量减少，但其实氧耗量下降可能更明显。单次诱导丙泊酚0.51.5mg/kg。,（3）氯胺酮：氯胺酮有很强的镇静剂镇痛作用。它有直接抑制心肌收缩力的作用，但它兴奋交感神经系统的作用更强，结果心率、动脉平均压及心指数均增高，心脏做功增加，增加心肌的氧耗。因此相对禁止单独使用。,在心室功能较差的患者（EF30%）
29、，苯二氮卓类药物和氯胺酮联合使用是较佳的组合。氯胺酮每次可给0.51.0mg/kg，心率、血压升高短暂而不明显。,（4）依托咪酯：依托咪酯具有微弱的直接负性肌力作用和交感兴奋作用。对血流动力学的影响很小。其可抑制肾上腺线粒体羟化酶活性使类固醇合成减少。研究认为，在心室功能正常的情况下，不将依托咪酯作为诱导的首选药物。,（5）右美托咪啶：是具有高选择性的2肾上腺素能受体激动剂。它具有镇痛、镇静和血流动力学稳定性。推荐的负荷量0.52ug/kg及维持量0.20.7ug/（kgh）多数情况下表现出对心肌灌注的有益作用。,2.阿片类药物芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼都是有效的药物。舒芬太尼清醒时间比芬太尼
30、稍早而术后呼吸抑制较轻，对倾向于使用静脉麻醉的医师，舒芬太尼仍是最佳选择。,3.吸入麻醉药吸入麻醉药的心肌保护作用使其成为心肌梗死后高危患者非心脏手术的首选麻醉方式。尤其是七氟烷，因其有利的血流动力学作用越来越多的应用于心脏手术。,4.神经肌肉阻滞剂选用肌松药时应考虑与其他药物相互配应的效果。顺阿曲库铵血流动力学影响不明显，通过Hoffman清除，剂量为0.150.20mg/kg,（五）麻醉过程中注意事项左心功能良好的患者如处理好氧供与氧耗间的平衡，其麻醉过程中的表现与一般患者常规手术相似。麻醉过程中如发生氧供与氧耗失调，其原因可能由于严重低血压而减少氧供，或由于心率增快或高血压而增加氧耗。,
31、术前用药应稍偏重，避免内源性儿茶酚胺的分泌。麻醉诱导可采用不同药物的组合，原则上应小量多次给药。插管前4%利多卡因喷喉，插管时如没有心率增快、血压升高等反应，则可能插管后有短暂的血压下降，此时可采用头低位以增加前负荷。,术前曾用普萘洛尔的患者使用吸入麻醉要慎重，因可产生相互作用。切皮前及时加深麻醉，避免在此操作时心率增快。血压升高。冠心病患者心率维持在6070次/分，收缩压维持在90100mmHg不会引起供氧不足。,左室功能好的患者，CVP可以作为血容量状态的粗略指标。应密切注意血气的变化，PaCO2应维持在正常范围内，避免过度通气。需监测血清钾离子，其含量异常与心律失常有密切关系。,左心功能
32、不佳的患者常有心肌梗死及充血性心力衰竭史，心导管检查显示EF低、LVEDP高级心室壁运动异常。低血压在这类患者中常见，应首先减浅麻醉，然后探求原因。如PAWP降低，血容量减少，则立即采取头低位并补充液体量。如心率过缓，给予阿托品。如由于末梢血管扩张而阻力降低，则用去氧肾上腺素。,（六）心肌缺血的预防和处理严密的血流动力学监测和对异常的快速处理是对心肌缺血患者的基本原则。急性心肌缺血一旦发生应及时处理，处理方法应根据具体情况而选择，其中包括调节麻醉深度，调整血容量，改善冠状血管灌注及降低氧耗量等。,治疗的目的就是保证充足的CPP（舒张压左心室舒张末压），最基本方法就是减慢心率，可以减少心肌的氧耗。常用药物有血管扩张剂、钙通道阻滞剂及受体阻滞剂等。,（七）术后疼痛的处理术后患者自控硬膜外腔镇痛（PCEA）或患者自控静脉镇痛（PCIA）是目前常用于控制术后疼痛的有效方法。良好的术后镇痛可减少儿茶酚胺释放和降低血液粘稠度，从而降低心肌缺血的发生率。,
