1、贫血的诊治思路,消化血液科,红细胞的生成,前成,原始红细胞,早幼红细胞,中幼红细胞,晚幼红细胞,网织红细胞,成熟血红细胞,血细胞正常值,是指一定量的抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细胞占全血的容积比,血红蛋白浓度（HGB）指单位提及(L)血液内所含的血红蛋白的量,贫血定义,贫血是许多疾病的一种临床表现。凡循环血液单位体积中Hb、RBC计数和/或HCT低于正常值即称为贫血，一般以Hb低于正常值95%下限作为贫血的诊断依据。贫血的国内标准（适用于海平面地区）：成年男子：Hb 120g/L成年女子（非妊娠）：Hb 110g/L孕妇：Hb 100g/L,孕期生理性贫血,贫血严重度分级标准, 90,此
2、患者？,贫血病因,红细胞生成减少：营养性贫血：IDA、MA（叶酸/维生素B12缺乏）。BM衰竭或抑制：AA、细胞毒药物、放射线BM浸润：各种血液肿瘤和其他恶性肿瘤BM浸润ACD：慢性肝、肾和感染性疾病、CTD和内分泌疾病。红细胞破坏过多：溶血性贫血（HA）：获得性：AIHA、PNH、MAHA（如TTP/HUS）先天或遗传性：RBC膜或酶异常、珠蛋白合成异常。如HS、HE、G-6-PD缺乏症、PK缺乏症、血红蛋白病（海洋性贫血和镰状细胞贫血）。急性感染、中毒等机械性破坏：心瓣膜病变或机械瓣失血所致：创伤、手术后失血，消化道和阴道等部位出血。,临床表现,RBC是人体O2的载运工具，贫血时血液携O2
3、能力降低、可造成组织缺O2并造成相关贫血症状。与贫血症状出现及严重程度相关的因素：贫血原因或原发疾病贫血发生的快慢血容量变化和Hb减少的程度年龄及机体代偿能力患者体力活动的程度,临床表现,一般表现：乏力、怕冷，皮肤、粘膜苍白，毛发干枯心血管系统：心悸、气短、心脏杂音、心脏扩大、心绞痛、心衰神经系统：头晕、头痛、目眩、耳鸣、注意力不集中、嗜睡、多神经炎消化系统：纳差、恶心、腹胀、黄疸、便秘等 生殖系统：性欲减退、月经失调泌尿系统：轻度蛋白尿、夜尿增多等特殊表现：如IDA、MA、HA、HS等,贫血的分类1：根据红细胞形态,此患者？,贫血的分类2：根据骨髓增生情况,增生性贫血：IDA、MA各种HA失
4、血性贫血多数MDS、ACD、白血病或肿瘤浸润增生低下性贫血：AA、低增生MDS或AL骨髓抑制细胞毒药物：化疗等放射线,贫血的诊断,对贫血的诊断过程实际上就是鉴别诊断的过程：确定贫血：是否存在贫血？贫血程度：严重程度？贫血类型：小细胞？正细胞？大细胞？贫血原因：最终诊断！（病因诊断）,诊断和鉴别诊断方法,病史询问体格检查实验室检查：有针对性选择！,病史,年龄、性别、职业发病缓急、时间和进展伴随症状治疗反应饮食、二便、体重药物、化学品、重金属暴露史家族史,体格检查,指/趾甲、毛发舌体睑结膜、巩膜淋巴结胸骨心脏肝脾,实验室检查（1）,基本检查：血Rt (注意Hb、MCV、MCH、MCHC) + Re
5、t%血DC：注意RBC形态大便常规+OB、尿常规沉渣、肝肾功能（注意Bil、LDH、Cr）BM穿刺活检：必要时！营养性贫血：铁四项叶酸（血清和RBC）、VitB12、内因子、抗胃壁细胞抗体,实验室检查（2）,溶血性贫血：FHbCoombs冷凝集素Ham、糖水、COF、尿Rous，CD55、CD59RBC寿命遗传性贫血：RBC渗透脆性Hb电泳G-6-PD、PK酶等,实验室检查（3）,其它排除性检查（继发因素？）ANA、ds-DNA，ENA等CMV、EBV等骨髓核素显像全消造影、内窥镜B超、CT等,常见贫血的细胞形态学,正常红细胞,小细胞低色素性贫血（IDA）,RBC胞体多明显变小，RBC淡染或中
6、央苍白区扩大。,BM铁染色细胞外铁消失，内铁减少。,A,巨幼细胞性贫血:A. 巨变的中幼红细胞B. 巨变的中性干状核细胞C. 中性多分叶核粒细胞（以上改变亦见于MDS、感染、中毒或化疗后。）,B,C,MDS-RCMD-RS铁染色：幼红细胞胞浆内的蓝色颗粒在6粒以上，并围绕核周排列成半圈以上。,遗传性球形红细胞增多症 (HS)RBC直径6m,外形圆，厚度增加，中央淡染区消失而浓染。,遗传性椭圆形红细胞增多症,镰状红细胞性贫血RBC细长，两端尖，似“镰刀”状。,AA骨髓像BM活检：有核细胞增生低下BM涂片：增生低下，仅有少量淋巴样细胞和非造血细胞团（亦称“再障群”），该细胞团以成纤维细胞为框架，组织嗜硷细胞、浆细胞、淋巴细胞网络其中。,MDS骨髓象A. 核畸形的晚幼红细胞; B. 巨大血小板C. 大RBC; D. 三叶草状异常核的晚幼红细胞,A,B,C,D,MDS骨髓象A. Pelger畸形：中性分叶核粒细胞仅为两叶，呈“哑铃”状或“花生”状。B. 中性粒细胞胞浆颗粒粗大。C. 异常的小巨核细胞 和多核中幼红细胞 。 D. 胞浆颗粒减少的双核中幼粒细胞,破碎RBC见于MAHA（TTP等）、DIC,泪滴形RBC见于骨髓纤维化,谢谢！,
