1、附件：安 徽 省 申 报 教 师 资 格 人 员 体 检 表申 请 人 户 籍 所 在 地 学 区 ： 姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 工 作单 位 联系电话既 往 病 史本 人 如 实 填 写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他受检者确认签字： 相片右 右 右裸 眼视 力 左矫 正视 力 左矫 正度 数 左签名辩 色 力 签名听 力 左 耳 米 右 耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉医师意见:签名口 腔唇 腭 牙齿五官科是 否口 吃发 音 是否 嘶 哑医师意见:签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱四 肢 关 节外科皮 肤 颈 部医师意见:其 它
2、 签名营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其它医师意见:签名血常规 表抗+转氨酶化验检查 尿常规签名胸 部 透 视 签名粘 贴 报 告 单体检结论负责医师签名:体检意见体检医院公章年 月 日说明：1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史，受检者应如实填写，并签字确认；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。备注：请用 A4 纸正反面下载申请人思想品德鉴定表 申 请 人 户 籍 所 在 地 学 区 ： 1 申请人姓名： 性别： 工作单位：2 常住地址： 邮编： 电话：3 身份证号码： 申请资格种类及学科：4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分记录8 有无犯罪记录9其他需要说明的情况10鉴定单位 （全称）11 鉴定单位地址电话邮编（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日（加盖单位组织人事部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制附：认定机关联系电话：说明：1、表中第 1-3 栏由申请人填写；第 4-11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写 （其中第 8 栏也可以由公安派出所或警署填写） 。2、 “编号”由教师资格认定机关填写。3、填写字迹应该端正、规范。4、本表必须据实填写。
