1、急性肾衰竭病人的护理 肾内科,定义,急性肾衰竭是由于各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。,病因及发病机制,广义的急性肾衰竭分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的肾衰竭是指急性肾小管坏死。肾前性急性肾衰竭的常见病因包括血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻。肾性急性肾衰竭有肾实质损伤。,发病机制,发病机制尚有争议目前有四种学说1、肾小管阻塞学说2、反漏学说3、肾血管血流动力学的改变4、弥散性血管内凝血,临床分型,急性肾小管坏死是急性肾衰竭
2、最常见的原因，分为少尿型（尿量400ml/d），分为三期： 少尿期、多尿期和恢复期。非少尿型（尿量400ml/d）,典型的分为少尿期、多尿期、恢复期三个阶段,少尿期。典型者为714天。病人也可没有少尿， 持续时间越长，肾功能恢复越差水、电解质和酸碱平衡紊乱：表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等，其中高钾血症和代谢性酸中毒最常见。,多尿期：尿量增多是肾功能恢复的标志，可出现低钾血症、低钠血症仍未脱离危险多尿期可持续1-3周或更长,恢复期是肾小管细胞再生、修复的过程，肾小管完整性逐渐恢复，肾小球滤过率逐渐恢复至正常或接近正常。少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现，每天尿
3、量可达30005000ml，通常持续约13周后逐渐恢复正常。部分病人肾小管浓缩功能不全持续1年以上，若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。,辅助检查,1血液检查 可有贫血，血肌酐每日升高44.2mol/L，血BUN每日升高3.6mmol/L，血清钾浓度5.5mmol/L，pH值7.35，可有低钠、低钙及高磷血症。2尿液检查 尿液外观多混浊，尿蛋白多为+，可见管型尿、少许红细胞和白细胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿渗透浓度低于350mmol/L，尿与血渗透浓度之比低于1.1，尿钠增高，多在2060mmol/L。,3影像学检查 尿路超声显像、CT、X线或放射性核素检查、肾血管
4、造影等。4、肾活检,治疗要点,治疗原则是纠正可逆的病因，预防额外的损伤；调节水、电解质和酸碱平衡、控制氮质潴留、供给足够营养和治疗原发病；防治各种并发症。血液透析治疗：清除体内多余水分及代谢废物，治疗和预防高钾血症、酸中毒可尽快改善尿毒症症状,分期治疗,少尿期的治疗：早期可试用血管扩张药物如罂粟碱，如无效，可用速尿。保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml。饮食与营养。注意钾平衡。纠正酸中毒。积极控制感染。血液净化疗法。,多尿期的治疗：头12天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、
5、林格氏液、用量为尿量的1/32/3，并给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质，以促进康复。,恢复期无需特殊治疗，避免使用肾毒性药物，防止高蛋白摄入，逐渐增加活动量。 其它处理：合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行相应的治疗。,护理诊断及合作性问题,1营养失调 低于机体需要量 与病人食欲减退、低蛋白质饮食及透析等因素有关。2有皮肤完整性受损的危险 与体液过多、抵抗力下降有关。3有感染的危险 与机体抵抗力下降和透析等有关。4恐惧 与肾功能急剧恶化、病情危重有关。5潜在并发症：高血压脑病、心力衰竭、心律失常及心包炎。,护理措施,（一）一般护理1休息与活动 维持期病人绝对卧床
6、休息，保持安静，以减轻肾脏的负担，下肢水肿病人抬高下肢，对意识障碍者加床护栏，昏迷者按昏迷病人常规护理。当尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量，以病人不感觉劳累为度。2、皮肤及口腔护理 注意个人卫生，保持皮肤清洁。对卧床及身体虚弱病人，应定时翻身，防止压疮和肺部感染。加强口腔护理。,3饮食护理 对于能进食的病人，给予高生物效价的优质蛋白质及含钾量低的食物，蛋白质摄入量以0.8g/(kgd)为宜，并适量补充必需氨基酸。同时给予高碳水化合物、高脂肪饮食，保证热量供给，保持机体的正氮平衡。不能以口进食者，可用鼻饲或静脉补充营养物质。少尿期病人严格记录24h出入液量，坚持“量出为入”的原则补充入液量
7、。恢复期病人应多饮水或遵医嘱及时补液和补充钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血症的发生。,（二）病情观察密切观察病人有无急性肾衰竭的全身并发症；有无恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷、心率减慢及心律不齐等高钾血症表现；有无深长呼吸、恶心、呕吐、疲乏及嗜睡等酸中毒表现；有无水肿、体重增加、高血压及乏力、疲倦、意识障碍及抽搐等水潴留和低钠血症表现。监测病人生命体征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血电解质的变化，发现异常，及时报告医师。,（三）高钾血症治疗配合 高钾血症是临床危急表现，应密切监测血钾的浓度，当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显变化时，应紧急协助医师处理。此外，高钾血症病人
8、禁用库存血，限制摄入含钾高的食物，停用含钾药物，并及时纠正酸中毒。,（四）心理护理加强与病人的沟通，在精神上给予病人真诚的安慰和支持，通过介绍治疗进展信息，解除病人恐惧心理，增加病人康复的信心，争取病人能积极配合治疗；通过与社会机构的联系，为病人和家属争取社会的经济支持，解除病人的经济忧患；加强护理，使病人具有安全感、信赖感和良好的心理状态。,（五）健康指导1疾病知识指导 积极治疗引起肾小管坏死的原发病。禁用库存血。避免妊娠、手术和外伤。避免接触重金属和工业毒物等。学会自测尿量、体重。教会病人识别高血压脑病、左心衰竭、高钾血症及代谢性酸中毒的表现。定期随访，监测肾功能、电解质等。2生活指导 指导病人合理安排活动和休息，劳逸结合，防止劳累；严格遵守饮食计划，加强营养，避免发生负氮平衡；注意个人清洁卫生，避免感冒。,
