1、1劳务派遣单位情况自查报告书一、 单位基本情况单位名称 组织机构代码单位注册地址注册机关 注册资本单位类型 劳务派遣公司 劳务派遣子公司 劳务派遣分公司社会保险登记机关 社会保险登记证号法定代表人（负责人） 办公电话联系人 办公电话 手机号码单位自身工作人员总数单位办公面积 是否有组建工会 是 否二、劳务派遣基本情况派遣在本市的劳动者人数派遣在省内外市的劳动者人数劳务派遣劳动者总数遣派区域 派遣在外省的劳动者人数派遣行业 机关事业 国有及国有控股企业 高新企业 制造业 金融业 服务业人数三、劳动合同情况已签订劳动合同人数 应签未签劳动合同人数有无派遣其他不需要签订劳动合同人员 无有（有的话请注
2、明类型及人数）四、工资和工时情况被派遣劳动者月工资支付情况 当月次月其他 有无拖欠、克扣被派遣劳动者工资有无被派遣劳动者工资支付无低于用工行为地最低工资标准 有 无 是否支付加班工资是否工资发放形式全部由劳务派遣单位发放部分由劳务派遣单位发放由用工单位发放上年度被派遣劳动者人均年平均工资五、社会保险情况项 目 养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险2应参保人数实际参保人数六、接受劳务派遣单位情况单 位 名 称 行业 岗位（工种） 接受劳务派遣人数 关联关系其他需要说明的情况备注 本单位保证以上填写内容真实、有效、合法。法定代表人（单位负责人）签名（盖章）：年 月 日填写说明：1、本报
3、告书为初次申请、延续申请、变更申请、注销申请、备案申请劳务派遣经营许可证时，劳务派遣单位应当如实 填写并提交。2、申报前未开展劳务派遣业务 的，只需填写本 报告书第一部分，其它部分可不填写。3、栏目所填数据时间截点为申 报前的数据。4、本报告书中劳动合同情况、工资支付情况、社会保险情况三部分所填数据，仅包括劳务派遣人员，不包括劳务派遣 单位自身工作人员。5、本报告书“ 接受劳务派遣单位情况”中，行 业一栏以“数字”代码填写即可：-机关事业；- 国有及国有控股企业；-高新企业； -制造业； -金融业； -服务业， 该栏可以填多项。6、关联关系：指接受劳务 派遣单位是否是劳务派遣单 位的出资人或者合伙人， 该栏“ 数字”代码填写即可： -出资人；-合伙人； -无关联关系。3
