1、上海市二级甲等综合医院等级评审自评报告书申报医院 填报时间 单位盖章1填报说明一、 为了规范上海市医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写自评报告书 。二、 第一类指标必备标准的自评，请对照必备标准自评表逐项打勾，汇总自评结果，并按提供材料目录报送相关材料。三、 第二类指标准入标准的自评，请对照准入标准自评表逐项填写，并按提供材料目录及附表报送相关材料。四、 第三类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表，按改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要
2、说明。五、 第四类指标技术水平的自评，请根据上海市二级甲等综合医院评审标准中技术水平章节评审要求，选择 6 个重点专科和 6 个一般专科，填写二级甲等综合医院临床科室技术标准分科考核自评表 ，并作自评结果汇总。六、 自评报告书报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院公章。六、 本自评报告书制订单位为上海市医院综合评价（评审）中心，可从上海市医院协会网站上海市医院综合评价（评审）中心网页下载（） 。2第一类指标 必备标准自评表（评审周期内）项 目 主 要 内 容 自评结果*服务范围 服务范围覆盖多个社区，为区域性医疗中心，承担一定数量的周边区域诊疗任
3、务。医院功能 承担常见病和多发病的诊疗任务，并具一定的急危重症和疑难疾病的诊疗能力，兼顾预防、保健和康复服务。规模与设置 医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例和医疗机构设置规划指导原则（2009 版） 所要求的二级综合医院标准。1执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3承担区级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。5执行政府指令，承担对口支援社区卫生服务中心或基层医疗机构开展诊疗活动。6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。医院公益性7在社会评
4、价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度85% 。1医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。5甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。6执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格
5、的情况。7实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。8无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。依法执业9无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。* 自评结果请填写 “通过” 、 “不通过”3第一类指标必备标准自评结果汇总1. 自评结果 全部通过 部分通过 不通过内容包括 2. 情况说明4第二类指标 准入标准自评表（总分 100 分，自评得分 分）编号 评审项目 分值 评审标准 指标说明 自评结果 自评得分1 核定床位数 10 1.350 张 10 分2.300 张 8 分3.250 张 6 分4.200 张
6、4 分5.200 张 0 分申报当月 核定床位 张2 主干科室床位比例10 内科及外科床位占医院总床位比1.60% 10 分2.50% 8 分3.50% 6 分申报当月 内科核定床位 张外科核定床位 张内外科核定床位占医院总床位比3 床位使用率 10 1.90% 10 分 2.85% 8 分 3.80% 6 分 4.80% 0 分2011 年数据 床位使用率 %4 出院患者平均住院天数10 1.13 天 10 分 2.14 天 9 分 3.15 天 8 分4.15 天 0 分2011 年数据 平均住院天数 天5 年门急诊人次：开放床日数10 1.3： 1 10 分2.2.5 ：1 8 分 3.
7、2： 1 6 分 4.2： 1 2 分2011 年数据 年门急诊人次：开放床日数5编号 评审项目 分值 评审标准 指标说明 自评结果 自评得分6 卫技人员配备比例10 全院卫技人员：核定床位 5 分 1.26：1 以上 5 分 1.15：1 以上 4 分1.10：1 以上 3 分1.10：1 以下 2 分全院护理人员：开放床位 5 分0.6：1 以上 5 分 0.5： 1 以上 4 分 0.4： 1 以上 3 分申报当月卫技人员：核定床位护理人员：开放床位7 临床及医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例12 科主任高级职称比例 9 分1.临床一级科室科主任副高以上职称比例高级职称 100%
8、3 分 高级职称 90%以上 2 分高级职称 80%以上 1 分 2.临床二级科室科主任副高以上职称比例高级职称 70%以上 3 分 高级职称 60%以上 2 分 高级职称 50%以上 1 分3.医技科室科主任副高以上职称比例高级职称 70%以上 3 分 高级职称 60%以上 2 分 高级职称 50%以上 1 分 临床及医技科室医师高级职称比例 3 分高级职称 20%以上 3 分高级职称 16%以上 2 分高级职称 12%以上 1 分申报当月临床一级科室科主任副高以上职称比例 %临床二级科室科主任副高以上职称比例 %医技科室科主任副高以上职称比例 %临床及医技科室医师高级职称比例 %8 医护人
9、员学历构成8 医师队伍硕士以上学位比例 4 分1. 20% 4 分2. 15% 3 分3. 10% 2 分4. 10% 1 分大专以上护理人员比例 4 分1. 40% 4 分2. 35% 3 分3. 30% 2 分4. 30% 1 分申报当月 硕士学位以上医师 %大专以上护理人员 %6编号 评审项目 分值 评审标准 指标说明 自评结果 自评得分9 重点学（专）科及医学教育6 重点学（专）科 4 分1.市级医学重点专科 1 个以上 4 分2.区级医学重点学（专）科 3 个以上 3 分3.区级医学重点学（专）科 2 个 2 分4.区级医学重点学（专）科 1 个 1 分医学教育 2 分1.高等医学院
10、校教学医院并承担实习生带教任务 1 分2.承担社区卫生中心业务指导和医师进修带教任务 1 分申报当月 市级医学重点专科 个区级医学重点学（专）科 个教学医院 承担实习生带教任务 指导和带教社区卫生中心 10 科研论文、项目与成果14 科研立项（第一负责人为本单位） 5 分 1.市、部级 1 项以上 5 分2.市卫生局级 3 项以上 4 分3.市卫生局级 1 项或区级 10 项以上 3 分4.区级 5 项以上 2 分科研成果 4 分1.市部级奖项（第三负责人以上）或市卫生局级科研奖项（第一负责人）1 项以上 4 分2.市卫生局级奖项（第三负责人以上）或区级一等奖（第一负责人）1 项以上 3 分3
11、.区级二等奖（第一负责人）1 项以上或区三等奖 3 项以上（第一负责人） 2 分 专利 1 分 获得发明或实用新型专利 1 分 科研论文（第一负责人为本单位） 4 分 1. 核心期刊120 篇或 SCI 5 篇以上 4 分2. 核心期刊100 篇或 SCI 3 篇以上 3 分3. 核心期刊50 篇或 SCI 1 篇以上 2 分4. 核心期刊30 篇 1 分评审周期内（2007-2011）科研立项： 市、部级 项市卫生局级 项区级 项科研成果： 市、部级奖 项市卫生局级奖 项区级一等奖 项区级二等奖 项区级三等奖 项专利：发明专利 项实用新型专利 项科研论文：SCI 篇核心期刊 篇注：科室设置（
12、见下页）7科室设置要求： 1. 临床一级科室：急诊医学科、内科、外科、妇产科、儿科、*眼科、* 耳鼻喉科、*口腔科（以上三科也可合并建科） 、皮肤科（可并入内科或外科） 、传染科（经卫生行政部门批准可不设置） 、麻醉科、中医科2. 临床二级专业组（室）：（1）内科：应有 4 个以上专业组（室） 。其中心血管、呼吸、消化为必设，血液、内分泌、肾脏内和神经内等专业可选设（2）外科：应有 3 个以上专业组（室） 。其中普外和骨科为必设，胸心外、泌尿外和神经外等专业可选设（3）妇产科：妇科专业必设（4）儿科：儿内必设。有条件的单位可设新生儿和小儿外科专业3. 医技科室：药剂科、放射诊断科、检验科、病理
13、科、超声诊断科（室） ，功能检查科（室） （可设） ，营养科（室） （可设）8第三类指标 基本标准自评表（1000 分）第一部分 改进医院服务管理（80 分） 自评得分 分一、开展预约诊疗 (10 分) 自评得分 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分（一）预约诊疗服务5 1. 实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场等），有条件者可试行门诊 24 小时挂号及预约服务。2. 开展预约诊疗，实施门诊和出院患者复诊预约，逐步提高预约比例。3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的患者进行跟踪管理。 现场检查：
14、(1)查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。(2)查预约比例及提高预约比例的措施。(3)查双向转诊记录与慢病管理情况。（二）预约诊疗管理5 1. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协调机制。2. 制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间，应提前公告。3. 预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严管倒号牟利。查文件：(1) 预约诊疗工作制度。(2)出诊人员（包括各级专家）管理制度。现场检查：(1)查预约诊疗流程。 (2)查停诊监测统计资料。(3) 查变动出诊时间提前公告情况。(4) 查预约挂号实名制执行情况和严管倒号的措
15、施。9二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动(12 分) 自评得分 分评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分（一）优化门诊流程，缩短候诊时间3 1. 优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程，改善患者就医体验。2. 公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息。3. 合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好门诊和辅助科室之间协调配合。现场检查：(1)跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。(2)查公开医务人员出诊信息、提供咨询服务及信息更新情况。(3)查准时开诊情况。（二）连贯医疗服务
16、，落实便民措施5 1. 患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。 2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。3. 逐步推行“一站式”付费。4. 对高热患者、重症患者、70 岁以上老人应优先 安排就诊。5.开展节假日门诊。6. 健全志愿者服务组织，开展“志愿服务在医院”活动。现场检查：(1) 查诊疗环节有序衔接的情况。(2) 查便民相关举措和落实情况。(3) 查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。(4) 查“一站式”付费开展情况。(5) 查特殊人群优先就诊落实情况。(6) 查节假日门诊开设情况。(7) 查医院志愿服务记录：医护人员下社区、社会志愿者进医院等资料。（三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟4 1.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。2. 开展多种形式的控烟宣传和教育。3. 相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内无烟头、空气无烟味。查文件：(1)控烟工作及奖惩的相关制度。现场检查：(1)查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。(2)查控烟措施的落实情况和职能部门日常督查、改进记录。(3)查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话设置情况。(4)查医院内控烟效果和现场劝阻情况。
